Cuadernos de Herramienta Nº 2: "Drogadicción", salud y política
Por , Casas Aldo Andrés
"DROGADICCIÓN", SALUD Y POLÍTICA
ENTRE LA RUPTURA DEL LAZO SOCIAL Y LA REAPROPIACIÓN DE LAS CONDICIONES SOCIALES DE EXISTENCIA
LA “DROGADICCIÓN COMO PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD-ATENCIÓN. REPRESENTACIONES Y PRACTICAS SOCIALES EN CONFLICTO.
Una mirada desde la antropología crítica a representaciones y prácticas sociales en conflicto.
Aldo Andrés Casas
Índice
I. ¿DE QUE SE HABLA AL HABLAR DE “DROGADICCIÓN”?
Un desafío para las ciencias sociales
Problemas de información e información a problematizar
Superar el sentido común
Atender a los sujetos y la reflexividad
II. REPRESENTACIONES SOCIALES Y PRACTICAS EN DISPUTA
Construcciones sociales y juegos de poder
Lugar y alcance de las representaciones sociales
Representaciones sociales en torno a la “drogadicción”
Articulación de modelos hegemónicos
III. CRISIS DEL MODELO MEDICO HEGEMONICO EN EL CAMPO DE LA “DROGADICCIÓN”
El MMH y su lugar en el campo de la “drogadicción”
Algunas consideraciones en torno a la enfermedad
El proceso de Salud/Enfermedad/Atención
La salud y lo social: exigencias transdisciplinarias
IV. UN PROGRAMA PREVENTIVO-TERAPÉUTICO QUE SE APARTA DEL MODELO HEGEMÓNICO
Antropología del presente
“Investigación orientada por participación”
Trayectoria profesional y referencias teóricas
Otro enfoque para la prevención
El modelo y la construcción psicoterapéutica
La capacidad curativa de la comunidad
Comunicar salud
Observaciones complementarias e interrogantes
V. ENTRE LA RUPTURA DEL LAZO SOCIAL Y LA REAPROPIACIÓN DE LAS CONDICIONES SOCIALES DE EXISTENCIA
Reproducción del capital y práxis social
Reificación y catástrofe simbólica
Crísis sociales crónicas y nuevos campos de confrontación
I. ¿DE QUÉ SE HABLA AL HABLAR DE “DROGADICCIÓN”?
Un desafío para las ciencias sociales
La extensión y diversidad de conductas adictivas, la magnitud alcanzada por el consumo de drogas y, en particular, por el uso y/o abuso de las drogas llamadas “ilegales”, así como la extensión y complejidad de las transformaciones sociales, económicas y políticas relacionadas con el tráfico de drogas, conforman una problemática que desafía las capacidades de interpretación e intervención de las ciencias sociales y de la salud. Desde uno de los posibles abordajes de tan multiforme problemática, se ha constatado que “La investigación en ciencias sociales ha concedido poca importancia al tema de la oferta de drogas ilegales y de las transformaciones sociales que ésta conlleva y todavía no ha sido capaz de influir en las decisiones e iniciativas de los poderes públicos” (Programa MOST, 1998). Y desde el punto de vista de la atención a los usuarios de drogas, se señala que “El consumo de drogas, incluyendo el alcohol y los psicofármacos, por parte de sectores numéricamente significativos de la población de diferentes países, es en la actualidad uno de los problemas más difíciles de encarar, comprender y resolver. Para algunos autores caracteriza el momento histórico que vivimos, tanto por su magnitud como por la irracionalidad de una conducta cuya reiteración amenaza la vida de quienes la manifiestan [...] si el consumo es síntoma de una alteración, la mera represión sólo esconderá las señales, las volverá más ocultas y clandestinas.” (Grimson, 1999: 16).
Al mismo tiempo, es un hecho que prácticamente todos los gobiernos y el sistema mundial de estados están desde hace años empeñados en una política inspirada y bautizada por los Estados Unidos de Norteamérica como la guerra contra las drogas. Desde 1988, tal política exige la llamada tolerancia cero en lo que incluso defensores de semejante estrategia consideraron una peligrosa escalada hacia “la guerra contra los consumidores de droga” (Inciardi, 1993: 232). Diez años después, tras asistir a la XX Sesión Extraordinaria de la Asamblea General de las Naciones Unidas consagrada al problema mundial de las drogas, un calificado especialista informó que “la situación mundial de las drogas no ha dejado de agravarse desde mediados de los años setenta, cuando se constató el comienzo de una explosión de la producción, tráfico y consumo de sustancias puestas bajo control. A fin de los noventa, lejos de mejorar, la situación continúa empeorando, especialmente con el boom de las drogas de síntesis (alucinógenos y derivados anfetamínicos de tipo éxtasis) y el agujero negro en el sistema financiero internacional generado por el blanqueo de dinero”. Y adelantaba que “la lucha antidrogas para el siglo XXI no presenta cambios fundamentales con respecto a la que se aplicó, sin mayor éxito, desde los años 1970: ‘la guerra a la droga’ con el objetivo de la completa eliminación del enemigo-droga. ‘La droga’ sigue siendo considerada un ‘flagelo’, tal como la peste o la esclavitud, ante el cual el único tratamiento posible es la eliminación”. (Laniel, 1998).
Problemas de información e información a problematizar
Si la indagación sobre el tema es en general insuficiente, en América Latina y en nuestro país la situación es aún peor. La información está disminuida por omisiones, falta de actualización y heterogeneidad en cuanto a los métodos y fuentes, en un cuadro epidemiológico cada vez más complejo, pues “Las llamadas enfermedades del tercer estadío del siglo, como la adicción a las drogas en proporciones epidémicas, se entrecruzan con los problemas no resueltos del cólera, la enfermedad de Chagas y la malnutrición [...] Pese a esto, sin embargo, el crecimiento del problema y las transformaciones que experimenta (tipo de sustancias y vías de utilización, por ejemplo) no ha sido acompañado de medidas preventiva que, sistemáticamente, trabajen sobre el conjunto de representaciones que facilitan la difusión de prácticas de riesgo. Entre otras cosas, porque no se cuenta en el medio con información suficiente para esa tarea” (Míguez-Grimson, 1998: 35/36). Por ejemplo, siendo a nivel continental nuestro país el que tiene mayor porcentaje de usuarios de drogas inyectables entre los casos de SIDA registrados, las acciones tendientes a la reducción del daño tropiezan con notorios vacíos informativos: “Escasa actualización de los datos existentes [...]; Escasa producción de datos acerca de la vía de consumo [...]; En casi la totalidad de las investigaciones, se hace referencia a población que consultó en centros de tratamiento o población internada [...]; Por último, otro aspecto a considerar es el referido al desconocimiento de datos globales acerca de la población que vive con VIH y en forma particular, la incidencia del consumo de drogas inyectables y su relación con el VIH” (Touzé-Rossi, 1999:37). Por otra parte, el proceso de pauperización de un amplio sector de la población constituye un factor que modifica y complejiza sustancialmente las relaciones de la sociedad con el proceso de salud-enfermedad (Bloch, 1999), y la información desactualizada puede convertirse lisa y llanamente en des-información, cuando se trata de fenómenos como la elección de sustancias y los modos de utilización, que no siempre se desarrollan de manera gradual y acumulativa, pudiendo en cambio llegar como “modas” de rápida difusión e incierta duración (Míguez-Grimson, 1998; Gamella-Alvarez Roldán, 1999).
La Secretaría de Programación Para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR) estimaba alrededor de 290 mil usuarios de drogas en el año 1991. Posteriormente, la misma institución junto con el INDEC y dos Universidades Nacionales elaboró un perfil epidemiológico nacional. Los datos de este informe establecen que existirían alrededor de seiscientas mil personas usuarias de drogas en todo el país y subrayan una tendencia creciente en el número de usuarios. Coexistirían un incremento de la participación de la cocaína en el conjunto de drogas consumidas y un alto porcentaje de consumo de marihuana y de psicofármacos. En 1994, con base en un sondeo realizado en la Capital Federal, el Gran Buenos Aires y algunas ciudades del interior la Secretaría diseñó una categorización del adicto, determinando que el 76% tenía menos de 29 años y que el 59% no tenía trabajo, así como que el 51 % comenzó con marihuana y que el 77% era cocainómano. Informes presentados por la SEDRONAR en 1999 sostienen que el 76,6 % de la población mayor de 16 años residente en el país había consumido alguna sustancia: 2,9 % drogas ilícitas, el 1,4 % medicamentos usados ilícitamente y el 72,3 % tabaco y alcohol. Se coincide en caracterizar una tendencia al inicio en el consumo de drogas ilegales a edad temprana: el 72 % de los casos de inicio se concentraría entre los 10 y los 19 años. La edad de comienzo se habría reducido de 14 a 11 años y en los sectores más empobrecidos, especialistas como Grimson sitúan el comienzo a los 10 años con el “bolseo”. La marihuana aparece como droga de inicio en el 66 % de los casos, y operaría como puerta de entrada a la cocaína. En el universo considerado, más de la mitad de los adictos consume drogas todos los días y los varones superan a las mujeres en 6 a 1. (Touzé-Rossi, 1999: 30; Bloch, 1999: 81/84).
Digamos también que el tipo de información arriba suministrado, amén de los déficits ya apuntados, no es de sencilla interpretación. Los datos producidos por encuestas constituyen sólo elementos fácticos, son indicadores (necesarios, pero relativos) de procesos sociales dinámicos. Esto significa que tal información que debe ser integrada en un modelo estructural representativo del campo de fuerzas sociales y en un proceso de progresiva elaboración teórica (Ortí, 1993). En otras palabras, contextualizar la problemática del uso de drogas como una trama compleja de representaciones y prácticas en donde se articulan procesos sociales, económicos, políticos, ideológicos y culturales (Grimberg, 1995).
Más precisamente, el uso de drogas se constituye en un problema o, en otras palabras, se construye socialmente como problema de manera tal que sus efectos potencian simultáneamente procesos de deterioro de vínculos sociales, de normatización y disciplinamiento social y, consecuentemente, de estigmatización, de discriminación y de multiformes padecimientos. Para dar cuenta de ello las investigaciones, incluso las más focalizadas en determinados sujetos y sus formas concretas de uso de drogas, o en los procesos de atención en una institución, deben tomar en consideración los marcos socioculturales en los cuales tales procesos “locales” están incluidos: “Tener en cuenta variables básicas como el medio social o la época histórica en que viven nuestros protagonistas significa incardinar en el análisis, aunque no siempre de manera explícita, todos estos marcos de integración sociocultural en los que vive inmerso el individuo y que, a su vez, contribuye a configurar. Así, el momento sociopolítico y económico del país, teniendo en cuenta el equilibrio de fuerzas internacional en el que está situado; el modelo dominante de percepción de las drogas, acompañado o no de contra‑modelos específicos, de tipo subcultural; el grado de desarrollo de la intervención social en este campo, o de los mismos estereotipos que lo han ido configurando, son ejemplos de una serie de marcos macrosociales que al lado de otros de tipo medio, como la incidencia del paro en el ambiente social en que se mueve el sujeto, la existencia en él o no de movimientos socio‑políticos y su carácter, y los posibles grados de implicación del individuo en ellos, la incidencia de los modelos dominantes y los posibles contramodelos sobre las drogas, la existencia o no de instituciones relacionadas con ellas etc., están presentes en nuestro planteamiento (por más que muchas veces sólo sea implícitamente) ya que condicionan la realidad microsocial sobre la que estamos trabajando directamente la cual, en realidad, constituye su síntesis dinámica, actualizada y reelaborada de manera permanente por parte de los individuos y pequeños grupos que constituyen dicho nivel local (o microsocial) de la realidad”. (Romaní-Rimbau, 1992)
Como hace ya tiempo se estableció para el caso del “alcoholismo”, las ideas que tienen el personal de salud y los grupos sociales sobre “drogadicción” se han construido en una mutua relación, que incluye la aceptación por una parte de los “enfermos” y las clases subalternas de procesos de autoestigmatización. En cierta medida, el enfermo e incluso la enfermedad aparecen como construcción del sistema médico. Pero los procesos de “enfermedad” y por tanto de conceptualización de la “drogadicción” no expresan solamente la relación entre las instituciones de salud y sus pacientes, sino “una relación estructural: conjuntos sociales/estructura social, que el médico y el personal de salud mediatizan, siendo una de las condiciones de la mediatización la construcción legítima de las imágenes de la enfermedad y del enfermo. Semejante construcción no es mecánica o unidireccional, sino un sistema de transacciones, que implica procesos efectivos y potenciales de dominación y control, dentro de un sistema de transacciones.” (Menéndez, 1990:151)
El carácter problemático y conflictivo que tiene la construcción social del problema de la droga será abordado específicamente más adelante. Sin embargo, nos adelantamos a mencionarlo acá para subrayar la importancia de una exigencia metodológica. “Si realmente queremos entender lo que pasa y tener una cierta capacidad de intervención, no podemos contentarnos en seguir los prejuicios y estereotipos dominantes sobre un tema. El primer paso tiene que ser siempre el de la construcción del objeto teórico que nos interesa, para superar el sentido común y saber exactamente de qué estamos hablando, que valor damos a cada concepto, cómo los jerarquizamos, en que contexto teórico lo situamos, etc. Esto, que seguramente es muy elemental, es mas necesario que nunca en aquellos campos que están mas estigmatizados, como en el caso de las drogas. Nos encontramos aquí con un conjunto de conceptos y de prácticas articulados de tales maneras que llegan a constituir lo que Marcel Mauss llama un fenómeno social total que se ha ido construyendo históricamente a través de una serie de condicionamientos y procesos materiales y simbólicos (económicos, culturales, políticos, sociales...).” (Romaní, 1995: 33)
Tomando en consideración la diversidad cultural con que los registros históricos y antropológicos presentan el uso de sustancias para influir en los estados de ánimo y conciencia, el antropólogo catalán Romaní ha propuesto una definición amplia y operativa: drogas son las sustancias, con determinadas características farmacológicas que actúan fundamentalmente a nivel psicológico‑comportamental, que se incorporan al organismo humano y cuyos efectos o consecuencias operan sobre todo a partir de las definiciones sociales, económicas y culturales que generan los conjuntos sociales que las utilizan. Con esto se subraya la plasticidad de las interacciones individuo/sustancia/contexto, y sus determinantes socioculturales. Desde este punto de vista, cabe considerar entonces que los usos de la gran variedad de productos y efectos etiquetadas como “drogas” son un fenómeno social universal, estructural. Simultáneamente, es posible reconocer que, en relación con ese fenómeno “universal” pero con una especificidad distintiva, emergió en nuestras sociedades el fenómeno de usos adictivos y drogodependencias, vale decir, un conjunto de procesos en los que se entrelazan de forma compleja un individuo, una sustancia y un contexto sociocultural, de forma tal que en lugar de vehiculizar integración social o cultural, se expresan carencias, malestares o padecimientos (que pueden también tener otras manifestaciones elaboradas culturalmente como patologías).
Los consumos más o menos compulsivos y las drogodependencias emergieron en las muy peculiares condiciones generadas por la expansión del capitalismo y la generalización y multiplicación de la circulación mercancías que es una de sus características, y precisamente el mercado de las drogas está hoy entre los más activos e importantes en cuanto a la magnitud de los capitales con él relacionados. También incidieron los cambios concomitantes a la Revolución Industrial, tales como el auge de las industrias químico farmacéuticas, los transportes y las comunicaciones. Mencionemos también el desarraigo y las crisis que acompañaron el proceso de urbanización así como las nuevas (y siempre inestables) formas y condiciones de vida, de trabajo, ecológicas, de sociabilidad y de control social propias del capitalismo. Por último, pueden incluirse en esta lista la presión de la poderosa industria farmacológica y un tipo de medicina que abona la idea de que todo problema o tensión puede resolverse consumiendo alguna pastilla.
Para destacar las relaciones y diferencias en cuanto al lugar ocupado por el uso de drogas en las sociedades “tradicionales” y la sociedad urbano-industrial contemporánea (que proyecta su influencia a las áreas rurales), vale citar nuevamente a Romaní. “En las sociedades precapitalistas podemos constatar que el uso de drogas tiene una orientación marcadamente mágico‑religiosa, como instrumento de comunicación trascendente con los espíritus y con los otros hombres, o para auxiliarlos en aquellos sectores más inseguros y, por lo tanto, mas angustiosos de su vida diaria como son la salud o la economía. Esto no significa que sea siempre un asunto muy serio y difícil, que muchas veces sí lo es; también los elementos prácticos o los lúdicos pueden estar presentes en este modelo en el que, en todo caso, la ritualización es un elemento importante. En el segundo caso nos encontramos que una característica fundamental del uso de drogas es su masificación, variedad y polisemia. Aunque en el caso de determinados usos ‑por lo menos a nivel histórico‑ de algunas drogas sea más difícil apreciar su función social integradora ‑a través de unos ritos comunitarios, de su influencia en la conformación de pautas culturales...‑ es evidente que esto se ha dado en llamar “el Problema de la droga” no es la manifestación de algún epifenómeno extraño o de un desvarío que el destino ha propinado a nuestra sociedad sino que surge de su misma entraña, es decir, la lógica del máximo beneficio. Las drogas y toda su cultura son elementos que deben rentabilizarse al máximo, y no sólo económicamente. No insistiré en los millones que se mueven alrededor de las drogas, pero baste pensar en los principales tipos de multinacionales relacionadas con ellas como las farmacéuticas, las vitivinícolas, las tabaqueras y las redes internacionales de tráfico ilegal de drogas, con sus imbricaciones con los mercados de armas y otras «mercancías caras» para hacerse una idea de su importante papel en la economía mundial. Pero también a otros niveles se apura su rentabilidad: desde su uso como elemento de «ajuste» del individuo a su más o menos dura vida cotidiana, hasta su manipulación (en el sentido más genérico del término) política o ideológica, pasando por sus variadas funciones en distintos tipos de relaciones sociales.” (Romaní, 1989: 86/7)
Recientemente, una magnífica investigación sobre la vertiginosa difusión de las drogas de síntesis en Europa, empeñándose con rigor y creatividad en abordar esta problemática superando el sentido común y las simplificaciones, pudo poner en evidencia que “el Éxtasis es al mismo tiempo una mercancía, una droga y una innovación cultural” y develó la aparente paradoja de que una droga fabricada (sin lograr mayor trascendencia) en los Estados Unidos, se proyectara luego desde la represiva Inglaterra tatcheriana a toda Europa y “alcanzara su mayor triunfo en un contexto de enorme rechazo a la droga identificada sobre todo con la heroína y sus males, así como de ingentes esfuerzos por prevenir el consumo ilícito de fármacos”. El trabajo analiza las innovaciones en la presentación comercial de esta droga, la interrelación entre el desarrollo de mercados y difusión del consumo, así como las relaciones del fenómeno con la industria cultural orientada a la juventud, en particular en el contexto de España. Examina también el tratamiento del tema en los medios de prensa y las discusiones entre “expertos”, para insistir en algo que interesa repetir: “La oposición entre propiedades “objetivas” de las drogas y sus efectos culturalmente mediados es casi siempre espúrea. Las propiedades farmacológicas, comunes o extremas, sólo pueden manifestarse socialmente cuando se usan en contextos específicos [...] conviene no deslumbrase por las sustancias y atender más a las personas, pues el uso de sustancias aminoactivas por la especie humana es un universo cultural que no está definido sólo en su química, sino construido relacional, económica y simbólicamente [...] Las visiones sobre los peligros que conlleva el uso del éxtasis se han polarizado y las posturas dominantes se han basado más en actitudes previas y prejuicios que en la evidencia disponible [...] Es obvio que los más ardientes prohibicionistas están cargados de prejuicios y que muchos de sus argumentos son taparrabos ideológicos con los que ocultan la desnudez de procesos hegemónicos en que unos grupos, elites o generaciones imponen a otros sus intereses o sus preferencias en el uso de fármacos para alterar la conciencia; pero resulta cada vez más obvio que hay un sector de “teólogos” y promotores del uso de drogas que no son menos manipuladores y prejuiciosos y que carecen de interés por la información que no apoye sus posturas.” (Gamella-Alvarez Roldán, 1999: 231/232 y 242).
En suma: los obstáculos epistemológicos del sentido común no operan sólo entre “la gente común”, y pueden afectar también la producción teórica de connotados “especialistas”.
Atender a los sujetos y la reflexividad
Digamos ahora que, tan importante como la ruptura con el sentido común, es establecer una correcta comunicación entre el polo del investigador y el del investigado, con plena comprensión de que esta interacción es constitutiva de la realidad en que trabaja.
El antropólogo trabaja con anticipaciones de las que deriva los problemas o cuestiones a investigar y a través de la interacción con “informantes” u otros co-sujetos investigados, reconsiderará sus anticipaciones iniciales como consecuencia de experiencias concretas y las reformulará, articulando nuevas preguntas o problemas a investigar. Los investigadores que recurren a una posición exclusivamente explicativa (“etic”) e hipótesis monológicas, tropiezan con el obstáculo que los fenómenos culturales son intencionales, deben su origen y su identidad a la actividad históricamente constitutiva de cosujetos humanos. Inversamente, el enfoque centrado en la comprensión (“emic”) lleva a una reconstrucción lógica de las intenciones subjetivas de los sujetos o a la identificación del significado con el contexto. En ambos casos, ignorando o subestimando la dimensión reflexiva del proceso interpretativo se lima el filo crítico de la antropología: el método dialéctico de crítica debe ser reflexivo: reconstruye los intereses humanos que hacen posible el conocimiento del mundo social y devela las determinaciones históricamente concretas que explican la formación y la reproducción de fenómenos sociales. Puesto que la acción histórica es constitutiva de toda formación sociocultural, es preciso afrontar la “densidad” o “polisemia” de la vida social. El científico social debe aprehender “hermenéuticamente” las determinaciones culturales que se expresan a través de las interacciones sociales vividas, pero también debe relevar las coerciones objetivas a que están sujetas las relaciones sociales. Sabiendo también (desde Gramsci, Thompson y Williams) que el problema de la explotación y la dominación, se complejiza por cuanto los que están sujetos a sus injusticias pueden también contribuir a su reproducción. Es necesario mediar las apariencias para averiguar qué es lo que ocultan detrás de lo dado, y apreciarlas con una perspectiva holística, sabiendo que la realidad vista como totalidad no es un todo formalizado o ya hecho: es una sociedad o una cultura aprehendida en el proceso de su génesis y desarrollo. El sentido del todo es dialéctico, al constituirse mediante sus contradicciones, tal como son vividas a través de las interacciones reales de sujetos históricos que revelan las transformaciones sociales. Esta apretada presentación asume la postura de Ulin, en el sentido que la trayectoria histórico‑culturalista en el marxismo ofrece un marco crítico que integra un concepto comunicativo de la cultura y la interacción humana, con las determinaciones históricas de una totalidad y sus circuitos de poder. “Una ciencia crítica debe ser adecuada a su objeto de conocimiento, que en las ciencias humanas es siempre un co-sujeto intencionalmente constitutivo.” (Ulin, 1990). Cabría agregar que la criticidad se funda también, como insiste el filósofo argentino Enrique Dussel, en el paso ético-práctico que implica re-conocer y “ponerse de parte” de la víctima, e integra el aporte de la “corriente cálida del marxismo” a la cual pertenecen “la intención liberadora, la tendencia real materialista-humana y humana-materialista, en virtud de cuyo objetivo se llevan a cabo todos estos desencantamientos” (Bloch, 1977). Cuando se pretende hacer investigación en realidades sociales marcada por explotación, relaciones de hegemonía/subalternidad, violencia simbólica, exclusiones y padecimientos, esta capacidad crítica no es un requisito retórico ni una exigencia meramente ética: tiene valor y alcances epistemológicos (Dussel, 1998; 1999).
II. REPRESENTACIONES SOCIALES Y PRÁCTICAS EN DISPUTA
Construcciones sociales y juegos de poder
Las experiencias de la vida cotidiana, de las condiciones materiales de existencia y del conjunto de relaciones sociales, pasan a través de valores, normas, ritos, expectativas y percepciones en gran medida provenientes del contexto cultural y orientan la participación en una determinada construcción social de la realidad (Berger y Luckman, 1972). Cuando se marca un cierto tipo de actividad como infamante (con el refuerzo, a veces, de la sanción penal), cuando se lo estigmatiza (Goffman, 1975), no se apunta tanto al cambio del comportamiento de los que están involucrados en dicha actividad, como a controlarlos mejor y separarlos del resto de la población, para preservar a esta de la contaminación. A partir de estigmatizar y criminalizar el consumo de drogas, se generaron todas las condiciones para que una actividad más o menos problemática (como muchas otras) , se convirtiera en una cuestión especialmente conflictiva a nivel social que multiplica los daños y peligros para una parte significativa de los que la practican. Son etiquetados como “drogadictos”, y “pasan a representar, en el imaginario colectivo, al conjunto de los usuarios de drogas (identificados, además, por una cierta iconología que los representa como jóvenes, informales, desarrapados, etc.) con lo que se crea la alarma social que justificará la reacción social a través de la cual actuará el Estado, acompañado de algunas buenas gentes, dispuestas siempre a lo mejor para su lucimiento social.” (Romaní, 1997).
Los criterios de atribución de desviación son criterios de poder y el proceso inherente a la identificación de los desviantes es también esencialmente político, dado que la conducta desviada es la que viola las reglas dominantes. Los patrones que hacen a la conducta desviada se desarrollan en una secuencia ordenada: existe un modelo secuencial en el que el momento en que un individuo es definido por los demás como desviante es crucial, y el proceso que conduce a la instauración de una carrera desviante asume así características de profecía autocumplida: la estigmatización provoca la marginación del estigmatizado. (Becker, 197l; Kornblit, 1989). Al mismo tiempo, esto posibilita también determinadas políticas para administrar tensiones y conflictos sociales. Cuando el usuario de drogas pasa a ser rotulado “drogadicto”, queda inscripto socialmente en un proceso que entrecruza la lógica sanitaria y la lógica punitiva, distintas pero relacionadas ambas con el control. “Las investigaciones y codificaciones que llevan a cabo diversas organizaciones revelan qué se debe saber y evaluar para regular y administrar el problema. Se convierte de esa forma en una ciencia política porque se ocupa de resolver una cuestión que se tipifica como tema de Estado. Particular posición de este Estado que proclama su vocación y su intento de abandonar sus responsabilidades sobre muchos aspectos que tienen que ver con la salud de la población, pero que en este tema […] adopta una postura centralizadora, monopólica, ocultando bajo un discurso técnico su intención de ejercer un efectivo control social. […] Los consumidores que hasta hace 20 años pasaban desapercibidos, hoy se los indaga y se les pide que revelen, proclamen, admitan y declaren. Se los designa como víctimas peligrosas, enfermos pero amenazadoramente cercanos al vicio, la infracción y la mala intención, operándose con rapidez deslizamientos para caracterizarlos como delincuentes. Por esa razón se les exige, apremia, obliga a comparecer frente a los médicos y los fiscales. Este ejercicio de poder se vuelve tema médico en tanto disfunción que hay que descubrir en el comportamiento. Se vuelve tema jurídico en tanto establece a quienes vigilar y castigar. Enfrentamiento y refuerzo reciproco. Padres e hijos, educadores y alumnos, jueces y reos, médicos y enfermos circulando alrededor de discursos y prácticas que se han tornado fundamentales.” (Ventre, 2001: 101/102)
Lugar y alcance de las representaciones sociales
Desde su origen en la filosofía aludiendo a la reproducción de una percepción anterior y al contenido del pensamiento, el concepto de representaciones sociales fue ampliamente utilizado y desarrollado por las ciencias sociales, entendiéndolas como categorías de pensamiento, de acción y de sentimiento que expresan la realidad y la explican justificándola o cuestionándola, constituyendo por todo ello un importante material de estudio. Al mismo tiempo, las connotaciones y utilizaciones muy diversas que del concepto tienen diversas corrientes teóricas y autores, justifican precisar que entendemos por “representación social”. Dicho en forma muy concisa, es “la articulación entre los modos de percibir, categorizar y significar. Estas abarcan el conjunto de nociones, categorizaciones y prescripciones que dan sentido y modelan las características de las prácticas sociales. Estos saberes y prácticas se integran, no sin tensiones, componentes teórico‑técnicos y normativo‑valorativos que en cada momento histórico responden a la normatividad imperante, es decir a los modos dominantes de concebir el orden social y desde el que se define lo normal de lo anormal en las múltiples dimensiones de la vida social.” (Grimberg, 1997:25).
Así pues, las representaciones sociales son modos de conocimiento práctico orientadas a la comunicación y a la comprensión del contexto en que vivimos, que se manifiestan como elementos cognitivos (imágenes, conceptos, etc.) sin ser reducibles a los mismos. Desde la perspectiva que valora la actividad del sujeto (individual o colectivo), se advierte que “las representaciones, que son siempre representaciones de un sujeto sobre un objeto, nunca son reproducciones de éste, son interpretaciones de la realidad. Dicho de otra manera, la relación con lo real nunca es directa, siempre está mediada por categorías históricas y subjetivamente constituidas.” (Spink, 1993). Las representaciones sociales son “campos socialmente estructurados”, estructuras dinámicas, flexibles y permeables (a diferencia de las representaciones colectivas durkheimianas o las representaciones culturales de Sperber): “existe un imprinting social, pero con zonas francas que permiten el cambio. Como núcleos estructurantes, se considera las representaciones como procesos, como praxis para la creación y el mantenimiento (o el cambio) del orden social, cumpliendo diversas funciones (para la orientación de conductas y la comunicación, en la defensa y legitimación de identidades y también una función cognitiva).” (Spink, 1993)
También desde la teoría psicoanalítica se aborda el rol de las representaciones sociales señalando que tienen apoyatura en lo ideológico, pues llevan las marcas que el funcionamiento social deja en el discurso social y operan como una matriz que da argumento y organiza “la fantasmática” de los individuos. También se dice que las representaciones sociales son como presignificaciones, utilizables para que el sujeto se represente a sí mismo, para lo cual debe mediar una transcripción elaborativa de manera que las formaciones transubjetivas puedan sintetizarse con otras determinaciones en un proyecto personal: “Tanto los estudios de las representaciones sociales como la perspectiva del psicoanálisis con relación al error sostienen la hipótesis de trabajar sobre estas representaciones como núcleos de verdad, aceptando la complejidad de la construcción de las respuestas de la población ante los fenómenos de salud enfermedad […] Lo objetivo y lo subjetivo se entretejen generando un principio de realidad en torno a la problemática social de que se trate. Las personas contribuyen desde sus fantasías a producir las representaciones, y hallan eco en lo más íntimo de cada uno porque la materia prima es subjetiva.” (Weller, 1999: 190/93)
Representaciones sociales en torno a la “drogadicción”
En una investigación realizada hace ya tiempo en nuestro país pero cuyas conclusiones mantienen plena actualidad, se advirtió que “el temor suscitado por las drogas está ligado a la angustia frente a la inseguridad ciudadana, ligada a su vez a condiciones socioeconómicas que arrojan cada vez más proporción de sujetos con diversos grados de necesidades básicas insatisfechas y sensaciones de resentimiento social. El temor a la posible victimización de la delincuencia, unido a una sensación difusa de ataque al orden moral en general, provoca en la población una aguda sensación de alarma, que se traduce en el surgimiento de estereotipos, como el de drogadicto = delincuente, y en un discurso menos represivo, pero igualmente estigmatizante, drogadicto = enfermo. [Más aún:] la drogadicción se convierte en una suerte de operador general de explicación de los hechos de delincuencia, generando una ‘sospecha a priori’ que ni siquiera necesita pruebas para provocar la creencia […] los medios están construyendo mensajes en los cuales la droga es un elemento central de un universo en decadencia, desintegrado y sin esperanza. Al mismo tiempo, al asumir un papel de operador explicativo genérico, la referencia a la droga proporciona un principio de inteligibilidad de ese universo, que clausura toda explicación racional y toda percepción de la problemática social, en la medida en que la drogadicción aparece reducida a una voluntad individual de destrucción y de muerte. Operador de explicación cuya ventaja es, paradójicamente, su opacidad, su capacidad para anular toda otra explicación, para silenciar todo interrogante alternativo.” (Kornblit-Veron, 1989: 47/5).
Así es que se generan instancias que, desde el sentido común, imponen fuertes tendencias a la represión a despecho de que datos publicados por la Dirección de Política Criminal de la Secretaría de Justicia del Ministerio de Justicia de la Nación pongan en duda la tan reiterada asociación entre delito y drogas. En un estudio de 1993, se encontraba que el 83% de las personas imputadas por infracción a la ley de drogas, no tenía antecedentes penales y no fue detenido en ocasión de otro delito. Otro estudio de 1996, indica que el 97,9% de los imputados por la misma causa, no habían sido encarcelados con anterioridad; el 90,8% no poseía armas en el momento de su detención; el 97,3% de los casos no estaba cometiendo otro delito. (Touzé-Rossi, 1999: 27/8). A pesar de estos datos, se mantiene una agresiva y efectista campaña de alarma social, alimentada por funcionarios gubernamentales, dirigentes partidarios (oficialistas u opositores, indistintamente) y medios masivos de comunicación, que asocia sistemáticamente “inseguridad”, “violencia criminal”, “menores delincuentes” y “drogadicción”. El procedimiento, no por repetido en numerosos países, deja de ser efectivo: la asociación delincuencia-violencia-minoridad-droga genera “palabras fetiche” o “palabras vómito que desencadenan intensa emocionalidad e impulsan a condenas y acciones irreflexivas.
Por otra parte, no debe suponerse que las representaciones sociales sean inmutables ni mucho menos homogéneas, y ello abona la necesidad de investigaciones específicas sobre el tema. Como ejemplo de ellas, mencionemos el trabajo que presentó un “relevamiento del mapa cognitivo acerca de la drogadicción en dos muestras de población, joven y adulta, de la ciudad de Buenos Aires y del Gran Buenos Aires” buscando “captar y analizar las representaciones colectivas, plasmadas en imágenes, de los sujetos entrevistados. En efecto, las representaciones colectivas, referidas al sistema cognitivo, sólo pueden ser captadas a través de modelos a nivel de imágenes, como representaciones concretas de situaciones. El objetivo es, pues, reconstruir las representaciones colectivas a partir del modo en que se presentan las imágenes en el discurso de los sujetos.” (Kornblit, 1989:59/60). En un trabajo posterior se volvió sobre el tema explicando que “El conocimiento del mapa cognitivo es importante en términos del diseño de estrategias de acción preventivas para la población en general y específicamente para la prevención de las recaídas en el hábito por parte de los consumidores, dado que de no mediar tal conocimiento acerca de cómo los actores sociales construyen sus representaciones acerca de las drogas, pueden realizarse estrategias de intervención que serán [...] ineficaces en cuanto al cumplimiento de sus objetivos [...] Las representaciones sociales de los consumidores con respecto a diferentes aspectos de su hábito, [...] se nutren de tres fuentes: a) su propia práctica de consumo: el conocimiento vivencial de la adicción y de la de otros consumidores; b) el discurso institucional de los centros en los que se hallan realizando actualmente el tratamiento de rehabilitación y el de otros centros donde en algunos casos se han asistido anteriormente; c) el imaginario colectivo de los no consumidores, ligado a los mensajes emitidos por los medios. Dichas representaciones son seguramente una síntesis de la información recibida a partir de estas tres fuentes.” (Kornblit-Mendez Diz-Bilik, 1992:10, 21)
Más recientemente, en una etnografía sobre la relación de adolescentes con la droga, se presenta un cuadro de las formas culturales que asumen las conductas asociadas a la droga en ellos, esbozando “modelos diferenciales de racionalización del tema del consumo y no consumo de drogas” en los que se advertían marcas institucionales y sociales que permitían distinguir agrupamientos de creencias y valores en los distintos subgrupos: “Algo que parece tan libre y subjetivo como la intención de un joven de consumir o no drogas por razones y motivos que parecen estrictamente personales, exhibe regularidades en distintas formas culturales que deben surgir de una posición social en un orden institucional, más que de lo estrictamente individual [Se insiste que el trabajo busca] mostrar el punto de vista cultural de los agentes, los conocimientos, valores, resistencias y temores que fundamentan sus decisiones. Decisiones que aún cuando los comprometan y “atrapen” son tomadas en algún sentido libremente [...] muchas de las creencias acerca del consumo no surgen de los jóvenes sino de la propaganda proveniente de los adultos y que, muchas veces, es retomada por los no consumidores.” (Mac Nally-Menéndez-Rabetzky-Viale, 1998: 3/4)
En otra investigación orientada a la intervención preventiva para la reducción de daños, se destina buena parte del informe a presentar una “definición de los patrones socioculturales del uso inyectable de drogas en Buenos Aires” (Touzé-Rossi, 1999), y con un sentido similar, en otro trabajo se explicita que “La búsqueda del engarce sociocultural de la práctica del Abuso de Drogas Intra Venoso se propone obtener el material para dar fundamento al campo de la prevención primaria. Esto desde las mismas áreas de creencias y practicas que hacen a estos grupos más permeables ante el VIH. De lo contrario seríamos nuevos colonizadores de un territorio desconocido al que llegamos dictaminando cómo deben ser sus habitantes y qué hábitos o conductas deben modificar” (Míguez-Grimson, 1998: 25)
Existen también indagaciones en las que se abordan las representaciones y prácticas, no sólo de usuarios de drogas, sino también del personal de salud (profesionales, operadores socioterapéuticos) en instituciones para la atención de adictos (Centros de día y Comunidades Terapéuticas), sobre las que volveremos más adelante. (Renoldi, 1998; Herkovits, 2000).
Articulación de modelos hegemónicos
Ahora queremos reiterar que “En el caso de la construcción social del fenómeno de las drogas hay una participación pues, tanto de los usuarios y los “dealers”, por ejemplo, como de sus amigos y parientes o de los terapeutas. Pero será el modelo dominante sobre el fenómeno, surgido de esta construcción social, el que orientará con más fuerza ‑de manera no pensada, intuitiva, en unos casos, y de manera más sistematizada, incluso intentando contrarrestarlo, en otros‑ la intervención de todos estos grupos en los procesos de recuperación de los drogodependientes.” (Romaní-Rimbau, 1992)
Para considerar ese “modelo dominante”, recordemos en primer lugar que el concepto unificado y estigmatizante de “droga” según el uso del sentido común (incluido el sentido común del personal de salud), es una conceptualización relativamente reciente que conjuga diversos modelos de percepción y gestión del tema. Opera por un lado el modelo jurídico‑represivo, que a partir de la fiscalización de determinadas drogas, califica como delito todo lo que se relaciona con ellas y dispara la criminalización de sus usuarios, la creación de un poderoso mercado negro, múltiples agencias burocráticas y policiales y la elaboración del discurso de “guerra a la droga” que constituye un poderoso sistema de control social con facetas formales e informales. Concomitantemente, el modelo médico‑sanitarista concibe en cambio al drogadicto como un enfermo al que hay que curar, poniendo en juego una institucionalización que define una “carrera del paciente” (diagnóstico y prescripción, desintoxicación, rehabilitación social y/o fijación en el rol de “ex-adicto”). En ambos modelos las clasificaciones de las drogas y los conceptos básicos se basan todavía en los que elaboró a comienzos de siglo el farmacólogo-antropólogo Lewin, y es útil reconsiderarlos in extenso. “Tales conceptos, que son básicamente, dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia, constituyen el armazón del punto de vista lewiniano, y también los caracteres de lo que la población española y la mayoría de Profesionales de la sanidad entienden por drogas [...] El elemento estructural clave residía para Lewin en la existencia de un efecto principal, característico de cada droga, y que este efecto principal podía y debía entenderse y describirse en términos psicológicos, dentro de cinco áreas perfectamente delimitadas: euforizantes, alucinógenos, embriagantes, narcóticos y excitantes [...] el concepto de efecto psíquico principal condiciona una serie de puntos de vista teóricos que cierran el modelo lewiniano. En primer lugar, para que haya efectos tiene que haber usuarios, y todos los usuarios deben percibir los mismos efectos a lo largo de toda la historia de la humanidad y en las diferentes culturas. En segundo lugar, lo que busca el usuario es tal efecto, por tanto usa la droga para lograrlo de una forma más o menos consciente. En tercer lugar, la búsqueda consciente de tales efectos (motivo que explica el uso de drogas) conduce, si el uso es frecuente, a los fenómenos de la tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. Una vez aparecen éstas, se usan drogas por sí mismas y toda explicación se mantiene en el puro campo de las propiedades farmacológicas [...] En realidad, se ha demostrado que los efectos de la droga dependen de tres factores variables: el primero, la dosis, presentación y pureza; el segundo, las condiciones subjetivas de la ingestión, tanto a nivel individual como social; el tercero, las expectativas del sujeto (lo que equivale decir el efecto deseado). Tales factores están determinados por normas culturales, por unos complejos que indican tanto la dosis, como el lugar adecuado de tomarla y los efectos que se espera vayan a producir. El problema de Lewin es que confundió el complejo cultural asociado al uso de cada droga en cada cultura con los únicos efectos que esta droga podía producir, y nuestro problema es que seguimos atribuyendo a las drogas tales efectos y en muchos casos se fuerzan los datos epidemiológicos para ajustar las consecuencias del uso de drogas a las expectativas de sus efectos en el sentido que las planteó Lewin.” (Comas Arnau, 1986)
Un tercer modelo con progresiva influencia en las ciencias sociales, es el denominado modelo sociocultural. Partiendo del creciente consenso (al menos a nivel discursivo) acerca de que para dar cuenta del fenómeno de las drogas se debe considerar la inextricable relación entre el individuo, la sustancia y el contexto, se considera que las variables determinantes son las de tipo sociocultural, que condicionarán una determinada construcción del sujeto, las expectativas sobre el significado de sus actos, la presentación material de los productos, las vías de obtención, las formas de ingestión, las dosis, etc. Esta línea se desarrolló analizando las distintas articulaciones de las drogas (tanto las “ilegales” como las institucionalizadas) entre diversos grupos de nuestras sociedades, para dar una visión más completa del fenómeno, no exenta, desde luego, de conflictos y contradicciones.
Hablamos acá de modelos parcialmente contradictorios y que frecuentemente se presentan como alternativos, pero en definitiva los modelos jurídico-represivo y médico-sanitarista siguen siendo ampliamente predominantes y su articulación marca las “políticas de Estado”, incluyendo las proyecciones de la misma en las políticas represivas, las políticas de salud y las campañas preventivas, con toda la incidencia que ello tiene en las representaciones sociales según antes vimos.
III. CRISIS DEL MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO EN EL CAMPO DE LA “DROGADICCIÓN”
El Modelo Médico Hegemónico y su lugar en el campo de la “drogadicción”.
En la clase inaugural del curso “Tratamiento de las Adicciones: Diferentes Enfoques Terapéuticos”, organizado en octubre del 2000 por la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico, la Licenciada Alicia Ghislanzoni ofreció una panorámica de las diferentes líneas teóricas y abordajes terapéuticos y los diversos dispositivos (Internación, atención ambulatoria en Centros de Día o Centros de Noche, Consultorios Externos...) que actualmente colaboran, compiten y confrontan en nuestro país. Tras referirse sintéticamente al “Modelo Sanitario”, al “Modelo Etico-Jurídico o Reeducativo” y al “Modelo Psicosocial y Sociocultural”, así como a la “Comunidad Terapéutica”, advertía que el cuadro es aún más complejo. “Los abordajes terapéuticos que conceptualizan la drogadependencia como expresión sintomática de una problemática compleja […]: el abuso o dependencia de las drogas no se establece a partir de la oferta de las mismas sino de la articulación de factores predisponentes, condicionantes y desencadenantes). Esto contempla tanto el uso, abuso y dependencia, como también la elección de la o las sustancias y la vía de incorporación. Se tienen en cuenta los aspectos individuales, las situaciones sociales, culturales y las circunstancias históricas y económicas. Se utilizan distintos dispositivos terapéuticos : Tratamiento ambulatorio, Centro de Día, Centro de Noche, Internación para deshabituación, Tratamiento Residencial, etc. Y además se suelen asistir tanto al enfermo como a su familia y a sus vínculos (laborales, sociales, familiares, etc.). […] Las formaciones son variadas ya que los sustentos teóricos pueden ser : Psicoanalíticos, Sistémicos, Gestálticos, Psiquiátricos, Sociales (como el Etico-Social) […] y articuladores como el Psicoanalítico‑Social (que toma en cuenta todo tipo de comportamiento adictivo).” (Ghislanzoni, 2000).
Si comenzamos por introducir la complejidad de los enfoques preventivo-asistenciales ante la problemática relacionada con el uso de drogas, es para destacar que precisamente para la comprensión de las articulaciones en un campo así diversificado es útil, como instrumento heurístico, la conceptualización del Modelo Médico Hegemónico (y su crisis). Siguiendo a Eduardo Menéndez, “Por Modelo Médico Hegemónico entendemos el conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando dejar como subalternos al conjunto de prácticas, saberes e ideologías que dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como por el Estado”. Este antropólogo precisó que “la organización social, ideológica y económico‑política que impera sobre las prácticas médicas, y sobre el conjunto del sistema tiende a generar, más que la exclusión de los otros saberes y prácticas ("médicos"), la apropiación y transformación de los mismos a partir de su subordinación ideológica y técnica al Modelo Médico. En consecuencia, el análisis global del MMH no puede reducirse a sí mismo; su descripción y análisis debe realizarse junto con el de los saberes y prácticas que subordina; y además, tendría que ser ubicado dentro del proceso de construcción histórica de esas relaciones.” (Menéndez, 1990: 83/84).
Menéndez ha elaborado una exhaustiva enumeración de las características del MMH, pero a los fines de este trabajo basta con destacar que semejante modelo supone rasgos isomórficos a la estructura de clases dominante (es jerárquico, asimétrico, clasista y racista) y se caracteriza por el biologicismo, individualismo, ahistoricidad, asocialidad, mercantilismo y eficacia pragmática. (Daino, 2000: 69).
Otra indicación importante es que no basta atender a los desarrollos teóricos de la Medicina, porque es preciso considerar “el saber médico en términos de representaciones y prácticas técnicas constituidas a partir de sus grupos de socialización y acción profesional [...] no solamente para pensar e intervenir sobre la enfermedad sino, sobre todo, para tratar al enfermo [...] Las prácticas no reproducen a las representaciones ni mecánica ni idénticamente; mientras que la representación médica se refiere básicamente a la enfermedad, la práctica se refiere principalmente al enfermo”. Por lo tanto, el concepto de saber se refiere a “un proceso de síntesis continua que integra aparentes incongruencias a partir de que lo sustantivo es el efecto del saber sobre la realidad ” (Menéndez, 1996) y es a través de este proceso como el saber de cada grupo produce y reproduce las características del MMH, dotándolo de estabilidad, plasticidad y capacidad de cooptación.
Todas estas son consideraciones pertinentes para considerar el lugar del MMH en el terreno que nos ocupa (“la drogadicción”), valorando el fuerte desarrollo de experiencias que lo desbordan, el rol destacado de profesionales provenientes del campo Psi y la presencia de los Operadores Socioterapéuticos, sin creer a priori que semejante competencia implicaría la desaparición de los mecanismos y juegos de poder que permiten al MMH la subordinación de otros saberes y prácticas de atención a la salud. Claro está que, tratándose de un modelo, sirve sólo como referencia teórica de situaciones concretas, para proponer un nivel explicativo inicial que requiere ulteriores concreciones y contextualizaciones históricas específicas (lo que desborda los límites del presente trabajo). Basta llamar la atención al hecho que, en el amplio campo de los tratamientos de “la drogadicción”, los fracasos más o menos confesos de la Medicina “clásica” tuvieron un correlato en el desarrollo de las “Comunidades Terapéuticas” (en sus inicios, fuertemente antiprofesionales). “La complejidad del tema llevó a que la Medicina lo recortara o intentara hacerlo y fracasara en el intento, ya que, una vez segmentado un aspecto, es difícil volver a armar las partes en un todo significativo. Y es el significado la argamasa que mantiene unido el edificio adictivo. Es ahí que la comunidad debió recurrir a resortes no profesionales [...] Y surgieron las comunidades terapéuticas. En EE.UU. y en Italia, sobretodo. Y en la Argentina que había registrado el mismo problema de abandono de los adictos por el sistema sanitario.” (Grimson-Míguez, 1998:19/20).
Las comunidades terapéuticas de adictos introdujeron una convivencia planificada que presumía llegar más lejos que el tratamiento puramente médico y la desintoxicación, merced al encuentro de personas con similares padecimientos y experiencias, en una institución total, fuertemente jerarquizada y con un programa terapéutico de rígidos criterios normativos.
En una indagación antropológica que incluyó trabajo de campo en cinco Comunidades Terapéuticas instaladas en el primer cinturón del Gran Buenos Aires, se las analiza como instituciones disciplinarias (en sentido foucaultiano) subrayando que la internación sirve a dos funciones: metamorfosear la identidad del adicto en tratamiento y vigilar la efectividad de la misma. “Estas técnicas que componen los programas terapéuticos no sólo tienen como fin desbaratar una subjetividad desacreditada, sino además, producir una nueva. En los requisitos necesarios para alcanzar la ‘graduación’, observamos una serie de atributos que actualizan ‘la salud’ en el marco de estas instituciones. No sólo se requiere la elaboración y concreción de ‘un proyecto de vida’ conformado por actividades laborales y o estudiantiles, sino además, el desarrollo de una serie de cualidades necesarias para respaldarlo.” (Herkovits, 2000).
Otra etnografía que abordó el tratamiento en “Centros de día” de la Capital Federal (sin internación, pero con normas de conducta externas sostenidas por la familia), propone considerar “el tratamiento como un rito de paso moralizante que instituye diferencias socialmente construidas, manifiestamente incrustadas en el binomio salud y enfermedad, donde el primer elemento posee un valor fundamental, un valor que exige su logro y conservación y cuya violación por propia voluntad, tiene que ser corregida. [...] el paciente pudo haber concluido el tratamiento exitosamente, pero en el ejercicio de su libertad puede optar por volver a consumir drogas en algún momento de su vida. Esta posibilidad afantasma a los profesionales, pues al entender que la droga es en sí el riesgo, el solo contacto con la sustancia pondrá en evidencia que no ha logrado sostener su autonomía (o bien fortalecerla) y en consecuencia que el tratamiento de atención ha sido un fracaso.” (Renoldi, 1998).
Wilbur Grimson, médico psiquiatra que conoció y acompañó del cerca el trabajo del fallecido Pastor Novelli, uno de los principales impulsores de las Comunidades Terapéuticas, y que actualmente dirige la “Federación de Organizaciones No Gubernamentales” (en adelante, FONGA) donde se nuclean muchas de estas instituciones, afirma que las mismas están forzadas a evolucionar. “No hay duda de que el encuentro tardío con la psicología dinámica y la psicoterapia produjo en el seno de las comunidades de adictos un impacto no fácil de incorporar. Los que absorbieron el choque como una experiencia positiva, pudieron hacer el cambio desde un modelo crecientemente rígido y autoritario hacia una mayor tolerancia a la adaptación activa a los requerimientos [...] La idea de que la internación no es el único método de tratamiento válido para un caso de abuso de drogas no resultó tampoco fácil de admitir [...] La rigidez del enfoque debió modificarse a medida que los tratamientos sin internación demostraban su validez. [...] En todo caso se dispone de muchos otros recursos que pueden y deben ser aprovechados [...] El aprovechamiento de los recursos psicológicos por las comunidades fue una experiencia validada en diversos países a partir de la incorporación de terapeutas para abordar a las familias [...] La familia debe estar involucrada activamente en la totalidad del tratamiento.” (Grimson, 1999:182). Este autor advierte que “La noción de enfermedad ‑que resulta de importancia radical en el rescate de las adicciones para el campo de la salud, quitándolas del campo del delito‑ se vuelve compleja para las instituciones tradicionales más acostumbradas a tratar con ‘residentes’ que con pacientes. Esta idea ignora los elementos de patología existentes en toda conducta adictiva corriéndolos a un plano secundario y manteniendo en primer plano una actitud ‘salvacionista’, que puede ser fuertemente motivadora de una sensación de misión que propenda al rescate de los afectados por conductas adictivas, pero resulta un débil argumento a la hora de contraponer logros con los emprendimientos de quienes desde la psiquiatría tradicional quieren ocupar este espacio. En este momento, en que se da una mayor percepción social que en las últimas dos décadas sobre la necesidad de dar al problema de las adicciones una respuesta social significativa, es de presumir que la misma vendrá del campo de la salud. Las comunidades terapéuticas tendrán que presentar propuestas en este campo o concluirán en un aislamiento espiritualista en que tendrán menos exigencias en cuanto a condiciones de habilitación, pero también tendrán menos futuro. El espacio que pueden llegar a ocupar, y que de hecho ocupan en otros países, será ocupado por las clínicas psiquiátricas, produciéndose una psiquiatrización del tratamiento de las adicciones.” (Grimson, 1999: 201).
Las opiniones de Grimson son significativas porque ha formulado agudas denuncias sobre la confusión y los prejuicios diseminados en la sociedad en general y en instituciones como la escuela, la justicia y el sistema de salud en particular, instando a no hacer centro el las sustancias, y apuntar más allá del síntoma para enfrentar causas sociales. También puso en evidencia la inutilidad e incluso el carácter contraproducente de las “campañas” contra la drogadicción. Y en explícita oposición al enfoque legal-represivo postula: “Redefinir la drogadicción como enfermedad, accesible al enfoque terapéutico y a la prevención, debería ser el objetivo prioritario de una política sanitaria global”. Ahora bien, si llamamos la atención sobre el párrafo anterior, se debe a que, sin disminuir en nada la importancia del rechazo al enfoque represivo, resulta oportuno advertir que “redefinir la drogadicción como enfermedad” es algo mucho más complejo de lo que la frase supone y propone.
Algunas consideraciones en torno a la enfermedad
Si de definir la drogadicción como enfermedad se trata, ¿qué tipo de enfermedad? ¿Orgánica, psicológica, psicosomática?
Desde la Psicología Social se cuestiona el enfoque médico predominante diciendo que “aplicado a la enfermedad mental, constituye la base de tres desviaciones conceptuales que constituyen distorsiones de nuestro objeto de estudio. En primer lugar, se califica como enferma o ‘sana’ una conducta, cuando todos sabemos que el comportamiento no es una enfermedad, a lo sumo puede acarrear trastornos a nivel orgánico o dolor psíquico a uno mismo o a otros [...] En segundo lugar, calificar como enferma a una conducta lleva a considerarla diferente, cuantitativa y cualitativamente, de conductas aprendidas. El modelo ecológico en psiquiatría [...] resalta el hecho de que la conducta es el resultado de la interacción del individuo con diversos contextos específicos, independientemente de los juicios de valor que nos despierte. En tercer lugar, el considerar como ‘anormal’ o ‘enferma’ a la conducta, a los individuos que la ejecutan, lleva a la estigmatización de aquéllos que incurren en desviaciones con respecto a los supuestos establecidos como patrones de ‘normalidad’.” (Kornblit, 1989:12/3).
El tema es controvertido en el mismo campo de la medicina: “La designación ‘enfermedades psicosomáticas’ no es útil ni apropiada. Ella supone establecer como entidad nosológica una presunción etiológica: que algunos trastornos son psicogénicos o bien que en algunos trastornos el peso relativo de factores psicosociales es casualmente mayor que en otros. Esto implicaría que si algunas dolencias son psicosomáticas, otras deberían no serlo [...] Paradójicamente, un tal punto de vista perpetúa el tradicional dualismo práctico de la medicina [...] ello contradice la noción de que toda enfermedad es concebible en al menos tres dimensiones: la dimensión de experiencia personal (sentirse enfermo); la dimensión de adscripción teórica a un sistema nosológico (tener una enfermedad concreta), y la dimensión de evaluación societaria (ser considerado enfermo). Estas tres dimensiones obedecen a distintos modelos de enfermedad (el del paciente, el de su comunidad y el de la teoría médica), se codifican en lenguajes diferentes y en numerosas ocasiones pueden disociarse.” (Lolas Stepke, 1985)
Una médica y psicoanalista ha precisado que “enfermedad” es “un concepto abierto: no es lo mismo tener una enfermedad, que sentirse enfermo, que ser considerado enfermo, que una medicina que puede llegar a enfermar, si tiende a una exclusiva medicalización del síntoma. No es lo mismo disponer de un concepto estático de dolencia biológica que de un concepto dinámico de construcción e interpretación de enfermedad, que toma en cuenta un sinnúmero de factores para su comprensión. El malestar (o bienestar) subjetivo de un paciente con relación a su síntoma, va más allá de la clásica descripción sintomática que los tratados en medicina hacen. No sólo la enfermedad queda influenciada por presiones familiares y mitos/tabúes socioculturales; médicos que medican, industria farmacéutica que vende y una sociedad que consume son otros factores que a su vez se entraman en una nueva espiral.” (Losovíz, 2000:107/8)
Retomando lo que ya se abordó en el capítulo II, cabe recordar acá que las representaciones de salud y enfermedad no constituyen sólo un saber, sino también interpretación y sentido. La enfermedad “Encarna y cristaliza la imposición social [...] la importancia de la enfermedad, de la salud, del cuerpo, de los fenómenos biológicos como objetos metafóricos, como soporte del sentido de nuestra relación con lo social, aumentó considerablemente en los últimos años. Este modelo de representación incluye a la medicina misma, convertida también en metáfora de lo social y lugar de expresión privilegiada de nuestra relación con junto con ello [...] Hoy, la sociedad y sus peligros parecen encarnarse también en la medicina y sus intervenciones. Es epicentro de conflictos culturales y sociales.” (Herzlich, 1991).
De manera convergente, un antropólogo brasileño escribió: “La enfermedad no es un hecho, sino una significación [...] la conciencia de malestar es siempre una conciencia situada, porque está relacionada con proyectos y contextos existenciales específicos. Por lo tanto, para una correcta comprensión de la enfermedad, hay que tener en cuenta tanto sus aspectos subjetivos, lo que determina un mundo de diferencias interpretativas, como sus aspectos intersubjetivos, lo que la hace objetiva para los otros.” (Alves, 1993)
El proceso de salud-enfermedad-atención
Son muchos y diversos los aportes que buscan abordar los problemas de la salud, la enfermedad y la atención superando los criterios bio-médicos e individuales del MMH y, más en general, de las conceptualizaciones del positivismo sociológico y antropológico. En este campo, las controversias entre funcionalismo, etnometodología, interaccionismo simbólico, fenomenología y marxismo vienen de lejos y continúan en nuestros días. Apoyándose precisamente sobre estos debates y apropiándose teóricamente de aportes diversos, como él mismo explicita, Eduardo Menéndez propuso considerar el proceso Salud/Enfermedad/Atención como “un universal que opera estructuralmente -por supuesto que en forma diferenciada- en toda sociedad, y en todos los conjuntos sociales estratificados que la integran”. Se trata de hechos que afectan la vida cotidiana y forman parte del proceso social que constituye e instituye a los sujetos y es por ello “una de las áreas de la vida colectiva donde se estructuran la mayor cantidad de simbolizaciones y representaciones colectivas en las sociedades, incluidas las sociedades actuales”. Además, el proceso histórico mediante el cual se construyen los procesos de S/E/A está siempre marcados por las relaciones de hegemonía/subalternidad que operan entre los sectores sociales (e incluyen los saberes técnicos). Cuando se construyen sistemas académicos y/o científicos “autorizados” para explicar y actuar sobre los padecimientos se impone una supremacía que no anula todas las prácticas y representaciones manejadas por los diferentes conjuntos sociales, aunque si contribuye a su modificación y/o al establecimiento de relaciones de hegemonía/subalternidad. Son instituciones que conforman un área de control social e ideológico “a partir de tres procesos: la existencia de padecimientos que refieren a significaciones negativas colectivas; el desarrollo de comportamientos que necesitan ser estigmatizados y/o controlados y la producción de instituciones que se hacen cargo de dichas significaciones y controles colectivos, no solo en términos técnicos, sino socioideológicos [...] el proceso S/E/A constituye, en primer lugar, un fenómeno social desde la perspectiva de los sujetos y conjuntos sociales [...] el saber de todo curador inevitablemente se aplica sobre sujetos y grupos, y es el saber del grupo el que articula las representaciones y prácticas recibidas del saber médico, a partir de las representaciones y prácticas que dichos sujetos y grupos manejan”. El autor que en esto seguimos destaca que “la descripción y el análisis del campo relacional deben tomar en cuenta las características propias de cada una de las partes, pero sobre todo deben enfocar su mirada sobre el sistema de relaciones construidas que constituyen una realidad diferente del análisis aislado de cada una de las partes [...] tanto el saber popular como el médico no pueden ser entendidos si no están relacionados con el campo en el cual interactúa.” (Menéndez, 1994).
La salud y lo social: exigencias transdisciplinarias.
Más en general, la cuestión de la salud ni es el contenido de una ciencia particular, ni un área desvinculada del conjunto de la realidad social de la que es parte. Lo que de específico tiene en cada momento es resultado de las transformaciones socioeconómicas, políticas e ideológicas relacionadas con los saberes y prácticas referidas a la salud y la enfermedad, y la institucionalización, administración y evaluación de los sistemas de salud y su clientela: en su especificidad, el campo de la salud implica una realidad compleja que debe abordarse con enfoques multi o transdisciplinarios y estratégicos, indisociables de la intervención práctica. Y al mismo tiempo, lo referido a la salud es indisociable de la problemáticas social general, tanto en su realidad material (estructura económico-social, relaciones sociales y productivas, etc.) como simbólica. Por esto mismo resulta tan complejo abordar teóricamente la totalidad de dimensiones del fenómeno salud/enfermedad, puesto que es necesario articular el análisis de los aspectos estructurales y el juego de las representaciones y prácticas sociales, comprendiendo la cultura no es puramente subjetiva, sino “el locus donde ser articulan los conflictos y las concesiones, las tradiciones y los cambios, y donde todo gana sentido o sentidos, ya que nunca hay un sólo significado” (De Souza Minayo, 1997: 12).
Una de las consecuencias de la vigencia del MMH es que, en el campo de la salud en general, ha sido mínimo o inexistente el desarrollo de enfoque y prácticas multidisciplinarias y ecosistémicas que aborden el proceso salud/enfermedad conceptualizando y actuando interrelacionando los niveles analíticos de las variable económico-políticas, de la ecología humana y de los agregados sociales. Frente a esto, se sostiene que “para analizar y afrontar completa, eficaz y eficientemente los problemas que plantea el proceso de salud/enfermedad, ineludiblemente deben converger, por lo menos, tres disciplinas: la medicina, la psicología y la antropología. Sus marcos teóricos y sus tecnologías son centrales en lo que hace al proceso salud/enfermedad. Si no se integran las tres, alguno de los componentes esenciales del problema que se encara queda excluido y los resultados serán parciales”, y se agrega que en la psicología comunitaria “adquiere particular importancia el alcance de la participación de los miembros de la comunidad en las acciones y procedimientos desarrollados por el equipo profesional, a punto tal punto que el rol del psicólogo se perfila como el de un promotor y potenciador de los procesos autogestivos individuales y comunitarios” (Saforcada, 1999: 27) .
Cabe introducir en este punto la reflexión del Dr. Francisco Maglio: “Decía el Principito, con su habitual sabiduría, que ‘lo esencial es invisible a los ojos’; pues bien, después de estar treinta y cinco años mirando la medicina con ojos biológicos, lo que en sí mismo no está mal porque es necesario me faltaba lo esencial, lo invisible. En medicina en particular y en salud en general eso está en lo social y cuando digo lo social me refiero a lo histórico, a lo ideológico, a lo político, a lo económico y a lo cultural” (Maglio, 2001). Desarrollando este enfoque, se pone de manifiesto las formas en que la discriminación afecta la salud de los grupos estigmatizados y está en la raíz de pandemias como el VIH-SIDA, se sostiene que promover los derechos humanos es un trabajo de salud pública, se valoriza la participación autónoma y autoregulada de los grupos de autoayuda en la prevención primaria y secundaria, se destaca que “la solidaridad como toda eficacia eficacia simbólica tiene efectos biológicos” y, en definitiva, postula que “Lo social no es un eslabón más en la cadena epidemiológica, es la matriz del proceso salud/enfermedad/atención […] debemos promover la atención primaria de la salud, pero con participación comunitaria en lo que hace a la toma de decisiones y al control político” y propone también “un reencuentro de la antropología y la medicina ‘reinventando’ una antropología médica crítica. Esta antropología será superadora tanto de un planteo exclusivamente fenomenológico como de otros culturalistas relativistas que no tienen en cuenta la materialidad del sufrimiento. A través de una sana autocrítica, antropólogos y médicos nos asumiremos (y en consecuencia actuaremos) conjuntamente con la comunidad como ‘co-sufrientes’ de un modelo que excluye a una mayoría en beneficio espúreo de una minoría etnocentrista y colonialista.”
IV. UN PROGRAMA PREVENTIVO-TERAPÉUTICO QUE SE APARTA DEL MODELO HEGEMÓNICO.
Este capítulo se diferencia de los anteriores, por cuanto se trata acá de exponer experiencias, interrogantes y conocimientos generados desde la relación reflexiva que alguien interesado en los procesos de salud/enfermedad/atención pero sin previa experiencia de investigación sobre el tema, establece con los integrantes de una institución que desarrolla una programa de investigación e intervención que, en principio, escapa a las pautas del Modelo Médico Hegemónico. Me aproximé a una práctica preventivo-terapéutica atípica y doy cuenta de lo que esta relación produjo, sabiendo que no estoy ni autorizado ni capacitado para erigirme en juez de una profesión que no es la mía, y teniendo presente el alerta de un antropólogo con larga experiencia en el campo: “El investigador en antropología médica, ¿no tendría ni más ni menos, el secreto deseo de asegurar la función del médico? Y porque le está prohibido, porque no es médico, ¿no buscaría el reconocimiento que no tiene: el prestigio de acceder de modo lateral al saber que sin duda es el más valorizado y el más valorizante en nuestra sociedad, el saber sobre la salud?” (Laplantine, 1999: 344). Advertencia tal vez incómoda pero necesaria, desde que se entienda que el investigador es parte de la investigación.
En realidad, la aproximación al “campo” (y los cambiantes roles que la misma incluyó) fue más compleja de lo que normalmente implica todo trabajo de campo y es posible diferenciar algunos de sus momentos significativos. Entre 1994 y 1995, la situación de un familiar cercano con problemas de “drogadicción” me llevó a buscar ayuda y orientación a los consultorios de una organización no-gubernamental, antecesora de otra que actualmente sigue trabajando y denominaré “Instituto de Ecología Cultural” (en adelante, I.E.C.). Participé intensamente durante más de seis meses en diversas actividades terapéuticas individuales y grupales, estableciendo relaciones de mutua confianza con algunos profesionales de la institución. Terminado el tratamiento y superada la situación que me había conducido a la consulta, mantuve durante algunos meses mas alguna participación en las actividades del centro y sostuve una serie de reuniones con los conductores de la institución para intercambiar ideas sobre los lazos entre las problemáticas de salud, cultura, política y sociedad.
Posteriormente, los contactos se hicieron más irregulares pero la relación se mantuvo, indirectamente -a través de conocidos míos que demandaron atención en la institución- y con esporádicos encuentros personales con el Dr. Nicolás.
Durante la cursada del Seminario Anual de Investigación (en el año 2000), retomé un contacto más sistemático. Cabe señalar acá que, en el interin, la institución había sido blanco de una denuncia por ejercicio ilegal de la medicina y mala práxis. El allanamiento de su sede y un largo y costoso juicio posterior que finalizó con el sobreseimiento de los acusados, afectaron las actividades y precipitaron cambios en la institución. Uno de estos fue, por ejemplo, la venta de la amplia sede que poseían en el barrio de Belgrano de la Capital Federal, en la que se desarrollaban múltiples actividades complementarias o interrelacionadas: terapias individuales, actividades grupales, diversos talleres, experiencia controlada de convivencia juvenil y labores docentes orientadas a la formación contínua del personal de la institución y la instrucción de “Agentes de salud”. También se desprendieron de una pequeña isla en el Delta del Paraná, que ocupaba un lugar importante en las actividades grupales de los jóvenes en tratamiento y era la base para los cursos y prácticas de navegación, como instrumento terapéutico auxiliar, aunque la práctica nautica se mantuvo con un formato ligeramente diferente desde Escobar. Simultáneamente, supe que se habían orientado hacia actividades que ponían el acento en la relación entre comunicación y salud, adoptando una nueva denominación (I.E.C.), y estableciendo una vinculación mas o menos orgánica con la Pastoral de la Salud (de la Iglesia Católica). Explicité al Dr. Nicolás los objetivos más generales de la investigación exploratoria que pretendía realizar y obtuve la necesaria autorización para llevarla adelante. Finalmente, redefiní el trabajo de campo para enfocar y explorar específicamente la relación e intercambios de quienes participan en este programa (terapeutas, “pacientes” y redes vinculares movilizadas en el tratamiento) y la comunidad de la que forman parte, en función de enriquecer la comprensión del proceso de salud-enfermedad-atención en el campo de la prevención y tratamiento de las adicciones.
Así, este capítulo presenta en forma integrada las vivencias directas derivadas de la participación personal en actividades de la institución y sesiones de discusión con algunos de sus profesionales (en parte grabadas y dactilografiadas, otras menos formales y registradas con breves anotaciones) que tuvieron lugar entre los años 1994/1995, con el trabajo más sistemático desarrollado ya con vistas a esta investigación a lo largo del 2000 y más intensamente en los últimos meses del 2001. Esto es, observación participante en el ambiente del consultorio de los profesionales y en el “barrio sanitario” que vienen construyendo en una localidad del conurbano bonaerense donde residen algunos de los impulsores del programa; en sesiones donde se practica lo que llaman “etnografía de la audiencia” (proyecciones de vídeos con posterior discusión), y en unas “Jornadas de Comunicación, Salud y Ecología Cultural” realizadas por la I.E.C. en noviembre de 2001. También realicé entrevistas en profundidad con terapeutas de la I.E.C. y con antiguos pacientes y/o agentes de salud alejados de la institución (en todos los casos, la confidencialidad de las entrevistas se resguarda asignando nombres supuestos a los entrevistados). Es el análisis de todos los datos así registrados lo que se presenta, refundido en la recreación y reelaboración que impone producir un texto integrado a la redacción de una tésis esperando, en definitiva, que sea una modesta contribución al desarrollo de una antropología del presente (Althabe, Schuster, 1999).
“Investigación orientada por participación...”
En el curso de mis primeras conversaciones grabadas con profesionales de la institución, uno de sus inspiradores presentó en forma vívida y elocuente la línea de investigación-acción en que estaban empeñados. Manifestó que, tras una larga experiencia práctica con su equipo, se había encontrado con una serie de libros publicados en castellano por la UNESCO a comienzos de los años ochenta (Boudon y Otros, 1981; Apostel y Otros, 1982) postulando la interdisciplinariedad y la investigación orientada. Adoptaron y adaptaron críticamente esta orientación para investigar/tratar lo que consideraban la más grave pandemia contemporánea: “el desánimo generalizado y los desórdenes mentales de origen transcultural”. Vale señalar que no era de manera alguna un relato “neutro”, nacía de un compromiso y perspectiva militante y buscaba una respuesta similar: “El agregado que hicimos nosotros es que esa orientación tiene que darla la gente, o sea tiene que ser una orientación con participación popular […] Tenemos que orientarnos por lo que realmente quiere el pueblo […] Pero el agregado ‘participación popular’ todavía arrastra o evoca ideas políticas, de manera que fuimos reemplazando esa expresión por la de ‘poner en emergencia la capacidad curativa de la comunidad’. Como método de trabajo, la capacidad curativa de la comunidad se pone en emergencia cuando se ejerce la capacidad de solidaridad social que la gente tenga. Aquel que es solidario humanamente, que es generoso y pone en ejercicio ese don, no sólo preserva su equilibrio psicológico, sino que lo contagia... y gana la lucha cultural. Esa sería la base del pensamiento y de la práxis que hay que hacer: ser solidario socialmente y convocar a aquella gente que sea capaz de serlo; así de sencillo” (Conversaciones grabadas, 1995).
Trayectoria profesional y referencias teóricas
Lo “sencillo” resulta, sin embargo, de una trayectoria que nada tiene de simple. Los impulsores del proyecto participaron a comienzos de los setenta en las llamadas “Cátedras Nacionales” de la Universidad de Buenos Aires, y en el Programa de Psiquiatría Comunitaria que condujo el Dr. Mauricio Goldenberg. Posteriormente, militando en el Movimiento Peronista agruparon a un importante sector de profesionales y universitarios en el llamado “Encuadramiento”. Fue a partir de esta experiencia y del tratamiento de crisis personales en los militantes que comenzaron a esbozar una “Medicina de la personalidad” que implicaba un modelo del “desarrollo normal de la personalidad” y un esquema para el tratamiento de lo que denominaron “enfermedad psicopolítica”. Ante la crisis del Gobierno de Perón y del Movimiento Justicialista, consideraron que “la decisión popular de abandonar la lucha social y política, implicaba su traslado al frente de lucha cultural, en la defensa de sus valores manifiestos y cultivados en sus usos y costumbres tradicionales”. Desde 1974 emprendieron una “migración” desde el campo político a la psicología y “lo cultural” y se propusieron desarrollar una acción preventiva y terapéutica que incluía la formación de “Agentes de Salud Cultural” (Chevalier, 1983). En esta fase manejan algunos conceptos que, sin la pretención de ser exhaustivos, quiero destacar (en todos los casos, el destaque en negrita me corresponde). Uno de ellos, central, es “la aceptación de la existencia real, óntica, pero histórico-natural de un organismo supraindividual que es la comunidad nacional de cultura; y cuyas crísis vinculares se manifiestan en sus miembros, que son las personas, como crísis psicológicas […]. Lo patológico surge como consecuencia de decisiones personales incorrectas, relativas a la resolución de la crisis”. Ampliando lo anterior, dirán que “La comunidad nacional pertenece al orden natural […], es ámbito insoslayable de determinación de conductas y, por ende, es uno de los tres términos del desarrollo de de la personalidad. Nacemos en una familia, en una nacionalidad y en una religión. Se trata de un sistema básico y completo de lealtades”. Afirman que “Las normas tienen un carácter cultural […] y toman formas particulares en cada ámbito comunitario nacional […] Es normal o sano, aquel que en el presente demuestra encaminarse hacia ese cumplimiento de lo normativo”. Desde tal óptica, “La desviación del desarrollo normal sí entraña una enfermedad psicológica que para el orden psíquico entendemos como falla de la voluntad […] Se trata entonces, en este caso, de algo determinado por el sujeto eb ejercicio de su libertad y como resultado de una eleccion suya. […] El enfermo psíquico conserva incolumne su libertad […] Su status de enfermo lo estructura precisamente construyendo una serie de supuestos impedimentos que intentan justificar esas omisiones o conclusiones ante los demás, de tal modo que, si es eficiente, es decir si los convence, estructura una pseudoconciencia de enfermedad y vive ‘como si’ fuera enfermo” (Chevalier, 1983: 16; 35; 82 y 86).
Otros trabajos (Blajeroff y otros, 1987; Bardoneschi y otros, 1988), reconocen una asimilación crítica de la influencia de la antropología cultural y la psicología norteamericana, en especial de autores como Kardiner, Linton y Erikson, y filosóficamente de Ricoeur, con lo que introducen o reformulan conceptos importantes: “persona y cultura constituyen una unidad biunivoca, donde el producto creado y criado ‑la persona individual- comparte su naturaleza con el que lo creó y crió: la comunidad. Es precisamente esa relación lo que se manifiesta como estructura intima la comunidad, en el sí mismo de cada persona individual; y más allá de ella, como objeto de cultura. […] La cultura y la estructura íntima de la comunidad en que ella se concreta, provienen de esta dialéctica que genera la naturaleza reflexiva de la conciencia, que es ante todo conciencia de sí en conocimiento sentiente, afección, pensamiento y acción, respecto de la realidad así antropomorfizada. […] La estructura ‘íntima’ de la comunidad es la forma psico‑biológica en que la cultura (espíritu) se fija y modela permanentemente. En su desarrollo y crecimiento, la personalidad va incorporando cada vez más ‘otros’ a su vida de relación. […] La trama íntima vincular se establece a partir de un sentimiento de admiración en común con otros de ideas o ideales que lleva a colaborar su realización. […] Una persona transforma a otra porque la otra lo transforma a él y ambas dan de sí una reactualización de sus personalidades. […] Un nuevo vínculo se incorpora como propia personalización al conjunto los anteriores que se reordena desde aquél; este es el proceso de constitución y desarrollo de la estructura íntima de la comunidad.” (Bardoneschi y otros, 1999: 117-121). Emprenden entonces lo que denominan “Investigación Orientada y Participante”: “Orientada a la resolución de un problema socialmente reconocido en tanto tal, y cuya resolución se considera, también socialmente, como ordenada al bien común de la comunidad; y participante, porque sus agentes están comprometidos en la misma. Orientación y participación que precisamos: el problema es la pandemia de que venimos hablando, y su orientación la da la participación de la comunidad operando sobre la transculturación, develando y corrigiendo sus efectos dañinos.” (Bardoneschi y otros, 1999: 84).
He reseñado la trayectoria político-profesional y algunas referencias teóricas que sustentan la I.E.C. en los términos en que sus conductores las presentan, pero los conceptos que destaco, para poner bajo la luz su articulación y tensiones, están selecciónados desde un punto de vista y “tradición” política y teórica, marcadamente diferentes. Sin embargo, lo que me interesa ante todo no es la valoración abstracta de tales o cuales supuestos teóricos o ideológicos, sino identificar y analizar las relaciones prácticas que los terapeutas establecen con el paciente y, en especial, las transacciones que se producen entre el saber de los profesionales y el saber de los sujetos enfermos y la comunidad, vale decir, las relaciones construidas que constituyen una realidad emergente que importa considerar en su especificidad.
Otro enfoque para la prevención
La I.E.C. no es una institución dedicada específicamente a la atención de problemas de “drogadicción”, pero tiene un abordaje de esta problemática diferente al de otras instituciones, tanto sea de las oficiales como de la mayoría de las ONGs nucleadadas en la FONGA, y es muy crítica de los criterios predominantes en la prevención y tratamiento de las adicciones, como lo explicitaron sus profesionales en las entrevistas realizadas.
“Para nosotros la prevención siempre se ordena desde el nivel primario, que es la promoción de la salud, pero una promoción cultural […] promoción de la salud y eliminación de los factores de riesgo […] En cambio, la prevención que en general se hace es secundaria. […] Todas las tecno-psico-ciencias, apuntan al agrupamiento de la gente sobre determinadas afecciones, pero con identidades sociales: gente que es fumadora, gente que es gorda, gente que es alcohólica, que es drogadicta, que es viuda o separada, gente que está en duelo, para constituir así ‘grupos de autoayuda’ […] al ser una situación de mayor socialización, logran que con la fuerza del grupo permita dejar el síntoma de la afección. Pero no van construyendo una identidad sana, se identifican desde ahí, desde una patología. Llegan hasta la prevención secundaria. No tienen la continuidad, no se proyectan en una prevención primaria, cultural y entonces no pueden producir una transformación del marco social, político y cultural. Con lo cual no solucionan el problema de fondo”. Y en relación a una práctica alternativa: “la experiencia que sobre todo hemos tenido es el tratamiento con jóvenes. En épocas en que hacíamos asistencia individual y de grupos terapéuticos, los casos que hemos logrado sacar de la adicción, han sido con las convivencia terapéuticas. Eran jóvenes que se reunían a vivir juntos, estudiaban, trabajaban, ellos se organizaban la limpieza y se constituían como testigos del tratamiento de cada uno. Por lo tanto, el que iba con problemas de droga y apenas empezaba a dar señal de no cumplir con su propósito, el mismo grupo se encargaba de pautarlo. Pero esto se aceleró cuando empezamos a introducir los vínculos de la red solidaria, o sea, las listas de gente para sostener el tratamiento, porque empezamos a buscar más el sano, el sufriente sano. Entra dentro de la parte de arte, de creatividad de la ciencia. No es cuestión de fórmula: hay que siempre ver en cada caso […] En general, los casos últimos que hemos tenido, no fue necesario abordarlo al doliente, al que está afectado, sino que todo el tratamiento se ha centrado en los consultantes, por ejemplo, los padres del chico, y se han curado por ellos, por la comunidad vincular, no directamente.” (Entrevista al Licenciado Artemio, 2001).
Otro profesional manifestó: “Tuve la oportunidad de trabajar un par de año en comunidades terapéuticas y vi... Por ejemplo, sobre una población variable de unos 200, en un año se dio de alta 3, y eso como mucho. Hay muchas cosas: los criterios de evaluación de altas, la eficacia en si misma del abordaje, y la eficacia del abordaje teniendo en cuenta las dificultades institucionales que tienen ese tipo de instituciones. Tiene que haber algo que llame a la salud y en general en ese tipo de instituciones dedicadas específicamente al tema de adicciones, nadie llama […] la concepción, en el mejor de los casos, es juntar un montón de pibes con problemas. Sumando, además, el tema de una desarticulación de esos chicos de su comunidad, porque se ve como malo la participación en ese espacio de extraños a la institución, se produce un aislamiento. Un aislamiento donde no hay nadie que se pueda ofrecer como modelo. Un mundo muy cerrado...” (Entrevista al Licenciado Javier, 2001)
Siempre con referencia a las orientaciones predominantes en el campo de la prevención y tratamiento de la drogadicción, uno de los médicos con más experiencia me dijo: “Yo creo que son muy malas. Muy malas porque apuntan a la enfermedad y advierten la enfermedad, y todo lo que se apunta o se advierte, se construye. Entonces, es una profecía auto-realizada, digamos […] Yo me pregunté durante bastante tiempo ¿porqué no se señala la salud, porqué no se señala el coraje, porqué no se señala la solidaridad? Porque señalar eso y promover eso significa que una clase política y social se haga cargo de eso y hacerse cargo de las potencialidades de la juventud de ejercer su solidaridad implica un compromiso que en este momento nadie quiere asumir. Entonces, se prefiere hablar de un pobrecito drogadicto y todo gira alrededor de eso. Y toda la sociedad gira en relación a eso, y los programas y las campañas y los tratamientos giran alrededor del enfermo. Y no del sano, que es la ocasión para resolver el otro problema, porque si uno organiza la esperanza y la solidaridad de la juventud ningún pibe va a querer ser drogadicto, porque se divierten del otro lado... Es más: en el mundo se ha reconocido que todas esas campañas son ineficaces. Por eso no sirven las comunidades de rehabilitación de drogadictos: porque construyen socialmente alrededor de esa realidad grupal un estilo, un hábito que se afirma en los jóvenes, sobre todo en esos jovencitos. Vienen con ese hábito y ahí grupalmente lo afirman. Y además, viven de que toda la sociedad los asista, porque les dan los subsidios para estar ahí, la familia vive alrededor de ellos, los amigos giran alrededor de ellos y, por lo tanto, establecen el problema, lo fijan. Por eso, el mejor modo de tratar a los adictos no es tratando los adictos: nosotros hemos tenido como conducta atender al que sufre...” (Entrevista al Dr. Nicolás).
El modelo y la construcción psicoterapéutica
En principio, según textos que pude consultar y mi propia observación, para esta “Medicina de la personalidad” los tratamientos se ajustan a un programa con tres grandes fases: la relación paciente-terapeuta que busca rescatar, en la maraña de problemas y demandas que llevan a la consulta, un proyecto vital; la incorporación a un grupo terapéutico cuyos miembros operan como testigos-colaboradores de la realización de ese proyecto y, finalmente, la participación en las actividades de la institución -con su doble carácter formativo-terapéutico-, como mediación que conduciría a la integración comunitaria del paciente y el alta total de la terapia (Chevalier, 1983). El modelo, con todo, apenas sugiere el curso general de lo que ocurre en el tratamiento, los recursos que se ponen en juego y su “eficacia simbólica”. Según palabras del Dr. Nicolás: “Nosotros no curamos la enfermedad, sino que curamos la salud […] si viene alguien con millones de problemas, pero viene expresando auténticamente sufrimiento y pide ayuda, ese pedido de ayuda supone una expectativa y una esperanza en el futuro. Sobre ese sentimiento empiezo a hacer la construcción social de su salud […] Porque eso que él vive como una expectativa dirigida a mi, le pido que del mismo modo lo haga con los amigos. En muchos casos indico que no me pague el tratamiento individualmente, sino que le pida ayuda a los amigos. Porque los verdaderamente amigos se van a solidarizar con su expectativa, con su esperanza. Y eso es un signo de salud. Y alrededor de eso trato de construir todas las respuestas, mecanismos y autonomías personales necesarias para edificar su salud”. En un sentido similar, el Licenciado Javier me dijo: “Lo más radicalmente distinto -hasta parece un chiste- es que tratamos con pacientes sanos. O sea […] consideramos que alguien que está sufriendo, por sí mismo o por algo que ve en los demás […] demuestra un alto grado de salud y eso da la posibilidad de salida. […] Lo que hemos visto es que centrando el problema en el verdadero sufriente, se llega a ordenar todo el espacio humano que rodea a esa persona. […]. El tema es centrar bien el caso en el paciente y tratar de que esa misma persona vaya construyendo una red social que lo ayude a resolver su sufrimiento […] después, pensamos ecológicamente el problema, en el sentido que es muy difícil pensar tanto la salud como la enfermedad como una cualidad o como un proceso individual”.
Advertimos en todas estas referencias a “salud” y “enfermedad” una tensión que merece una atención siquiera somera. La conceptualización “normal/patológico”, formulada en términos crudamente “normativos” (adecuación a las “normas y valores de una nación de cultura” que se suponen desprovistas de conflictos y contradicciones internas) dificulta la consideración de los procesos de salud/enfermedad/atención con toda la complejidad que los mismos tienen y en capítulos anteriores destacamos. Es insuficiente la mención que en algunos textos de la I.E.C. se hace de la historicidad de todos los fenómenos humanos y de las mismas definiciones de salud. En realidad, poco lugar queda para introducir la dimensión histórica en un edificio teórico que carece de una conceptualización adecuada de lo social. Si no se considera debidamente la sociedad y las contradicciones sociales, que son el terreno en que se desarrollan los seres humanos, hablar de “salud” mental conduce a la abstracción. Es así que frente a las dificultades que plantea la definición de salud, se busca una salida pragmática: “Ante la situación paralizante así planteada, apelamos a una noción operativa del concepto de salud -que ni plantea ni resuelve el problema ‘teórico’ pero que permite trabajar: a los efectos de nuestra investigación, consideramos ‘sana’ a la persona que, manifestándose sensible a este problema comunitario, se compromete prácticamente con otros en su resolución” (Bardoneschi y otros, 1999: 133). Sin embargo, en la misma obra se sostiene también lo contrario: “Tanto desde el punto de vista conceptual como operacional es un grave error identificar como ‘sana’ a la persona que consulta a un profesional de la salud con el fin de poder ayudar a otra. No lo es, por cuanto sufre en su campo vincular, que se constituye interpersonalmente”. Y precisando que es ahora el término “enfermo” lo que se utiliza como “concepto operacional”, se concluye: “En síntesis: en nuestra investigación, a toda persona consultante hay que considerarla ‘enferma’ por el mismo hecho de que consulta. Porque sólo consulta el que carece de algo y que por ello mismo sufre, esté o no consciente de ello. Hay que plantearle explícitamente que sufre y que, por sufrir, debe iniciar el tratamiento de su sufrimiento. Y que para dejar de sufrir o para sufrir menos debe, como eje de su tratamiento, participar de su situación a su familia, a sus amigos, a la gente que lo quiere y lo cuida, y centrar el curso de acción, tanto preventivo como asistencial, en estos vínculos; porque sin su ayuda no se lo podrá ayudar al consultante. En especial, hay que atender al que más sufre (sin darse cuenta) por el sufrimiento de otro u otros, porque es el más solidario de todos, el de mayor riesgo positivo. Es también el más necesario entre todos, porque tiene las condiciones necesarias y suficientes como para formarse como agente de salud cultural.” (Idem: 243/44).
Volvamos ahora a considerar la relación terapéutica, pero desde la perspectiva de algunos pacientes. “La situación se agravaba. Todas las semanas ocurrían cosas más graves: desaparición de plata, la llegada de alguno [de sus hijos] totalmente drogado o borracho... estamos hablando de pibes. Tomamos contacto con esta gente. Me impacta. De entrada.[…] Me impactó muchísimo la franqueza. De entrada nos planteó que el problema erramos nosotros.[…] Me pareció que proponían algo totalmente distinto a todos lo que habíamos visto que en general trataban de ‘comprender’ o de ‘ayudarnos a entender’, ninguno iba al meollo de la cuestión. Tampoco ninguno antes ponía los problemas dentro del marco social.[…] En cambio, este profesional nos plantea una visión de que es un problema social, un problema de los adultos. Y la verdad es que logramos una sintonía muy grande en varios puntos, sobre todo en que éramos nosotros los que debíamos cambiar muchas cosas” (Entrevista a Darío, 2001).
Otra ex-paciente me dijo: “Inmediatamente después de conversar con el Dr. Nicolás yo sentí un alivio. No se si fue la forma que lo abordó, pero yo me sentí contenida […] Yo iba destruida y sentí que... ‘Déjenme que yo de esto conozco y voy a ver como lo resuelvo’... lo vi como un tipo con autoridad para hacerlo. A lo mejor era la confianza que deposité, porque era alguien que venía recomendado por una persona a la que quiero y respeto muchísimo […] Y así fui, dispuesta a hacer lo que me dijeran”. Más adelante agrega: “El tratamiento básicamente de esta gente, yo digo, es fortalecer la autoridad de los padres, [que] estén seguros […] Y de alguna manera mostrarle [al chico con trastornos de conducta] que uno tiene una actividad solidaria, que vale la pena, digamos. Que hace cosas con otros, no ésta cosa del individualismo, metidos para adentro […] Yo creo que el hecho de juntarlo con gente que tiene proyectos, con gente sana, contagia eso, contagia el entusiasmo por algo” (Entrevista a Analía, 2001).
La capacidad curativa de la comunidad
Cuando le pregunté que consideraba mas característico en su enfoque terapéutico, uno de los profesionales me señaló, sin vacilar: “La participación de la gente, o sea, partir de una concepción antropológica donde la persona vive en comunidad. No se puede concebir la persona si no es en comunidad, y por lo tanto se realiza en una vinculación sana con los demás y su ámbito tiene que ser participativo. […] Es esto. Lo más propio de la medicina de la personalidad es la participación comunitaria. Es un método que facilita promover la participación de la gente” (Entrevista al Lic. Artemio). El énfasis de estos profesionales nos aproxima a una de las dimensiones más interesantes del trabajo de la I.E.C., en tanto llama la atención sobre “la capacidad curativa como propiedad emergente de una comunidad” y conduce la terapia en el sentido de movilizar al mismo paciente para reforzar y ampliar su red vincular, con resultados positivamente valorados conceptual y emotivamente por los pacientes: “El tratamiento básicamente de esta gente, yo digo que es fortalecer la autoridad de los padres y que estén seguros... y de alguna manera mostrarle [al chico con problemas de conducta] que uno tiene una actividad solidaria, que vale la pena... Digamos, que hace cosas con otros, no esta cosa del individualismo, metido para adentro […] Digamos, tienen que hacer esto porque la sociedad no lo hace, porque si yo estuviera en un barrio, donde hacemos un diagnóstico y detectamos que hay este problema y entre todos los adultos que queremos la juventud, tratamos de resolverlo, no sería necesario hacer lo que hacen ellos. Pero la realidad es que no es así. […] Entonces, yo creo que el hecho de juntar con gente que tiene proyectos, con gente sana, contagia eso, contagia el entusiasmo por algo” (Analía, 2001).
Sin embargo, a despecho del lugar privilegiado que se le asigna, la conceptualización de esta “capacidad curativa de la comunidad” aparece imprecisa en lo textos y en las explicaciones más o menos analógicas que de ella me dieron los profesionales: “eso lo descubrimos a raíz de unos artículos de biólogos que hablaban de las propiedades emergentes en las especies animales. En síntesis, que en tanto vivía con la especie tenía una propiedad que no tenía en forma individual […] Y lo mismo en otros niveles más altos, por ejemplo, la comunidad de un pueblo, una nación o un ámbito cultural como pueden ser los pueblos que tienen una historia común […] en esa dimensión aparecen propiedades que son emergentes, emergen solamente en esa dimensión, no en una situación menor […] Lo mismo pasa con la capacidad curativa […] la transferencia de la que Freud hablaba en su artículo ‘La psicología de las masas’ […] la transferencia grupal y comunitaria es mas curativa que la individual. Se comienza por lo individual, pero tiene que terminar en una transferencia colectiva” (Lic. Artemio). Otro de los profesionales me dijo: “Lo que hemos visto es que el mismo hecho que una persona se acerque a otra a pedirle ayuda porque realmente lo necesita, le hace bien a los dos […] Y en la medida que cada vez hay más sufrientes que se asumen como sufrientes para ayudar a un amigo, la capacidad curativa de esa comunidad que se está organizando es cada vez mayor”, agregando que “en cada sufrimiento... cuando es realmente profundo, subyace un choque de valores culturales entre las pautas de su tradición histórica y familiar y las que impulsa la transculturación en boga […] una crisis de valores en la persona que si queremos que la resuelve tenemos que hacer que se oriente por lo que dice su comunidad también […] le pedimos que vaya a pedir ayuda a su comunidad, la misma gente con la que actúa le resuelve el problema de orientación de valores […] en la medida que lo apoya, en que se siente querido, se siente valorado, y no se siente solo en el mundo” (Entrevista al Licenciado Javier).
Uno de los conductores de la institución me aclaró: “La comunidad es la comunidad concreta que uno tiene. No es abstracta, digamos. A partir de ahí uno la puede proyectar teóricamente al conjunto... El supuesto es que la gente es buena y la verdad está en la gente, no en uno. ‘Pedile ayuda a tus amigos’: y lo que la persona desanimada verifica es que sus amigos le responden […] Están dispuestos a comprometerse, a acompañarlo, a darle dinero, a millones de cosas. Y a su vez pedirle a otros, construir una red... Cada una de estas respuestas al que pide ayuda lo anima, como una respuesta negativa lo desanima. En la comunidad está la fuerza curativa, cuando alguien se dispone a pedirle ayuda”. Y remitiéndose a su experiencia política y profesional en los momentos de máxima movilización popular de los años 70: “yo fui testigo que la comunidad tiene una capacidad curativa y de provocar crisis gigantescas cuando se moviliza. Esa movilización hoy la tiene que generar cada uno alrededor de su pedido de ayuda, porque produce en pequeño lo que una comunidad produce en conjunto” (Dr. Nicolás).
Estos testimonios permiten vislumbrar que, una vez más, el término “comunidad” opera como un concepto-comodín que puede “estirarse” en un discurso hasta hacerlo coincidir con “comunidad nacional” o “pueblo”, pero puede en otro contexto ser restringido a lo “micro”: la familia o los vínculos personales directos. Así se habla de la “construcción social de la salud, realizada a través de la participación solidaria de la comunidad intrerviniente. Son ‘grupales concretos’ que se hacen homogéneos al compartir el objetivo de ayudar a reparar el ánimo de una persona estimada” (Presentación de la I.E.C. en el Taller de Comunicación y gestión Ciudadana en Salud y Medio Ambiente para el 2000, en Santiago de Chile, inédita), o se dice que “el nuevo campo vincular establecido en torno a un pedido de ayuda es el ‘organismo vincular viviente’ que nuestra intervención administra. Es ahora ese organismo el que debe ser abordado como una entidad que se rehace y muta con cada incorporación que el consultante inicial y los ya participantes promueven” (Presentación de la I.E.C. ante la Asociación de Medicina Antropológica en el año 2001, inédita).
Semejante oscilación entre lo “macro” y lo “micro”, conlleva el riesgo de considerar indiferenciadamente ambos niveles, como si no hubiera entre ellos más que una diferencia cuantitativa o de magnitud, lo que es equivocado. Lo correcto es obtener y trabajar los datos de la realidad a nivel microsocial con un marco teórico que permita contrastarlos con la información proveniente de los niveles “macro” y así precisar mejor su significado: es la dialéctica entre lo micro y lo macrosocial, y no la indiferenciación, lo que permite simultáneamente análisis concretos y reflexiones genéricas de valor teórico. Las referencias a la comunidad y lo comunitario se han extendido en gran medida por influencias conceptuales provenientes del Trabajo Social, en oposición a las orientaciones de intervención individualizada y psico‑médica hegemónicas. Las utilizamos, pero no olvidamos que desde la tradición antropológica el concepto de comunidad, referido al tipo de organización social predominante en las sociedades precapitalistas, se opone al de sociedad, característico de las sociedades “complejas” contemporáneas. Muy frecuentemente, hablar de comunidad presupone la idea de consenso alrededor de unos valores básicos por parte de toda la población, y es lo que observamos jústamente en la I.E.C. La existencia de tal consenso en la vida cotidiana de nuestras sociedades resulta mas que discutible, y en todo caso se debe considerar en relación con la hegemonía ideológica en la sociedad y su rol en la conformación y manipulación simbólica de tales consensos.
En noviembre de 2001, asistí a una expresión concentrada de las actividades preventivo-terapéuticas y comunicacionales que actualmente desarrolla la I.E.C. Bajo la denominación un tanto pomposa de “1as. Jornadas Internacionales de Comunicación, Salud y Ecología Cultural - 2as. Jornadas Latinoamericanas de Comunicación y Salud y Medio Ambiente”, en un céntrico Hotel de la Ciudad de Buenos Aires aproximadamente doscientas personas compartieron dos intensas jornadas de reflexión y práctica colectivas orientadas por un lado a presentar la amplia gama de actividades ya realizadas, pero proyectadas también hacia el futuro al proponerse “ayudar a que cada uno de los participantes empiece a construir una red vincular afectiva. Quienes la promueven e integran generarán las condiciones culturales indispensables para poder cuidar y/o recuperar los grados de salud espiritual-mental-físico que precisamos para poder vivir como personas entre personas y no como desanimados testigos de un desorden cultural local y mundial que lo impide” (palabras de una de las introductoras). Al evento se accedía por invitación y cada participante contribuyó a financiarlo con su aporte económico. La hoja impresa con la nomina completa de la “Comisión organizadora” de las Jornadas mencionaba a 234 personas, entre las cuales estaban los profesionales y demás agentes de salud que integran la I.E.C. Según información posterior de los organizadores, la suma de la gente que concurrió, auspició y/o colaboró con las jornadas, fue de 450 personas. Los concurrentes cubrían todos los grupos etarios (desde niños y adolescentes hasta ancianos), con predominio de adultos de 30 a 60 años. La vestimenta de los concurrentes era informal, cuidada pero en general modesta, incluso cuando se trataba de “ropa de salir”. Aparentemente no todos se conocían entre sí, pero casi la totalidad tenía vínculos familiares o de amistad con quienes presentaron/protagonizaron los vídeo salud. Manifiestamente no se trataba de un acontecimiento de tipo “académico”, sino de un evento concebido para actualizar, profundizar y proyectar el desarrollo de un conjunto de actividades, orientadas por los profesionales de la institución, en las que se destacaba, reconocía y valoraba el rol protagónico de pacientes, familiares y amigos movilizados en un empeño terapéutico y preventivo capaz de cambiar la vida de los protagonistas y aun, según se dice con cierta ambiguedad, de “cambiar el mundo”. Esta impresión se corroboró a lo largo de las sesiones, con presentaciones de tipo muy distinto. Las exposiciones de apertura destacando los objetivos y las concepciones más generales de la I.E.C., fueron reforzadas por las videoconferencias con el R.P. Mateo Bautista (de la Pastoral de la Salud) y con el Dr. Francisco Maglio (Sociedad Argentina de Medicina Antropológica) respaldando las Jornadas. Otra presentación, central, explicitó las concepciones y técnicas con las cuales la I.E.C. integró a sus actividades el “comunicar salud” (lo que fue “ilustrado” a lo largo de ambas jornadas con la presentación y discusión de seis vídeos). Una conferencia fue destinada a presentar la génesis de la categoría de “organismo vincular viviente” y la epistemología en que basa su actividad la I.E.C. Para la mayoria de los concurrentes, posiblemente lo más sustantivo fue la proyección de los vídeo producidos en el ámbito de la institución, cada uno de los cuales fue presentado y discutido en un clima de mucha atención y aún más emotividad. Estos “video-salud” son parte y testimonio del tratamiento, y re-crean en los presentadores y/o protagonistas de cada caso, en sus parientes y amigos, fuertes reacciones afectivas, expresiones de solidaridad y agradecimiento, y renovados compromisos de construir y comunicar salud.
Varios vídeo presentaron “casos” en los que eran profesionales de la institución quienes demandaban ayuda para superar diversos tipos de sufrimiento: un médico con años de ejercicio de la profesión afectado por el llamado “burn out”; una jóven profesional que trabaja en un hospital del gran Buenos Aires, en crisis al sentirse incapaz de tratar la patología de un chico boliviano, etcétera. Más allá del interés específico y las particularidades de cada caso, estos videos planteaban a todos los participantes de las Jornadas, con mucha fuerza y penetración conceptual y afectiva, criterios que la I.E.C. quiere destacar: que el conjunto de los profesionales e integrantes de la institución constituyen un equipo, que la respuesta de cada terapeuta a un determinado pedido de ayuda está en realidad respaldada y supervisada por todo ese equipo y, por último pero no en importancia, que el compromiso que implica “construir y comunicar salud” debe renovarse constantemente, lo que vale para los profesionales y por ende para todos y cada uno de los reales o potenciales “agentes de salud cultural”.
En otro plano, las jornadas destinaron un espacio considerable a diversas actividades relacionadas con “comunicar salud”. Un panel integrado por un médico y un experto en comunicación realizó una “entrevista preparatoria para la construcción de un vídeo salud” a un grupo orientado por el equipo de Educación y Medicina de la Personalidad que trabaja en un barrio, ilustrando así conceptual y prácticamente los criterios técnicos y terapéuticos que se ponen en juego. También se emitió en vivo un programa radial que se difunde los domingos como parte de un programa educativo en una localidad de Buenos Aires.
En suma, las jornadas reflejaron un intenso y multiforme trabajo previo, en el terreno específicamente preventivo-terapéutico con sus diversas fases (incluida la construcción de redes vinculares), y en la elaboración de los vídeo salud. Constituyeron también una instancia de consolidación de las diversas “redes vinculares” en cuya construcción participa el equipo de salud que conforma la I.E.C. Un invitado “externo”, el Dr. Eduardo del Caño (Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica) intervino al cierre señalando: “Resulta impactante ese predominio de mensaje afectivo, emotivo, que están encontrando […] Creo que la visión de ustedes, que trasciende lo meramente biológico, apunta a redondear el sentido de la vida, el sentido de la vida en sociedad. Ningún ser viviente sobrevive si pierde el sentido de su propia vida […] Necesitamos, los miembros del equipo de salud ampliado, conocer la lectura que el paciente y la comunidad tienen sobre las patologías, porque nosotros casi siempre somos unidireccionales, solemos tener dominio de monólogos […] Me preocupó siempre la ‘asepsia’ que muchas veces las acciones en salud conllevan respecto a lo emotivo y lo afectivo: eso es parte del ser humano, no somos sólo intelecto […] Lo importante es como ustedes están trabajando, la integración efectiva, ayudar a encontrar modelos que se transformen en conductas autoorganizadoras y organizadoras del conjunto, que permitan a las personas alejarse de las crisis en el sentido de autodestrucción, y aprovechar las crisis en el sentido de crecimiento” (Registro del autor).
Observaciones complementarias e interrogantes
El equipo de agentes de salud conformado por la I.E.C. es sólido, tributario de una prolongada experiencia común y asocia en una exigente empresa a hombres y mujeres de distintas profesiones y generaciones. Desarrollan una actividad intensa que ha merecido el reconocimiento de mucha gente que demandó sus servicios, así como el interés de otros colegas. Lo alcanzado no es poco, y cobra un valor aún mayor en el difícil y convulsivo contexto económico, social y político de nuestro país.
Pero debo consignar también opiniones de quienes, luego de participar con entusiasmo y distintos grado de compromiso en la institución, se alejaron silenciosa o críticamente. Algunas objeciones aparecen reiteradamente: “son muy cerrados”, me dijo una señora; otro que se alejó luego de algunos meses de colaborar protestó: “hay que aceptar lo que ellos dicen, y pretenden que todo gire en torno a las actividades que se les ocurren”; otra objeción que escuché es que “Su visión de lo que pasa en el mundo y en el país es muy rebuscada, pero están tan convencidos que te callás... y al final te vas abriendo” (notas tomadas por el autor en conversaciones independientes con Pepa, Mario y Candelaria, tres personas que recibieron ayuda terapéutica, mantuvieron alguna colaboración con la institución durante algunos meses y luego simplemente dejaron de concurrir). Un joven que participó en la convivencia juvenil y realizó el curso de formación de agentes de salud cultural, cuando años después lo reencontré, me explicó: “No, ya no tengo relación con ellos... Yo ‘me gradué’, diría, como agente de salud, hice todos los cursos... Pero cuando quise tomar decisiones sobre mi vida personal con independencia el choque fue muy fuerte. Allí aprendí cosas, en un momento fue una inmensa ayuda, pero después fue chocar con una pared, me trataron mal, me dijeron que sin ellos no era nadie, fueron tremendamente autoritarios” (entrevista con Martín, 2001).
Una mujer adulta, que vivió en el “barrio sanitario” construido en el conurbano, sostuvo: “Me parece que no deberíamos haber estado tanto tiempo. Creo que la convivencia puede ser durante uno, dos años como máximo... Y además, empezás a conocer muy desde adentro el autoritarismo de alguna manera que tienen, porque de última ahí no hay democracia para nada. Yo había planteado que esto era una construcción, y porqué tiene que ser siempre una posición tan férrea y de ahí no se mueven... Lo había hablado. Pero ellos no creen lo mismo. Tienen una posición y de ahí no se van. Eso hace que haya mucha gente que se les vaya. Cuando empiezan a conocer un poco más, se van” (Analía).
Este tipo de crítica es reiterado: “Llevábamos adelante una serie de experiencias, el proyecto de construir un barrio a fuerza de pulmón, basado en la solidaridad, la confianza: el tema central de ellos. Siempre planteaban que el problema era social, que había que vencer el modelo social, que la droga era uno de los efectos colaterales. Yo lo veía así, parecía una interpretación correcta. Y que eso se podía vencer planteando un modelo alternativo, y eso requería que los adultos se comprometieran totalmente, hacían mucho hincapié en la construcción de un nuevo modelo de autoridad, lo cual me parecía lógico al principio […] Con el andar de las cosas empezamos a ver cuestiones que no nos gustaban, empezamos a plantear diferencias. Ellos legítimamente se plantean ser una alternativa política a la situación, pero creo que lo plantean de manera esquinada, no completamente franca. Y luego, tienen modelos caudillistas de funcionamiento interno, no hay democracia, obviamente, las decisiones las toma el que conduce […] El moverse como una secta, mas los métodos caudillistas, esteriliza las cosas positivas que tienen. Entonces, empiezo a hacer un racconto y veo que es permanente. Que la gente se acerca a ellos, está un período y rompen: o rompen bien o rompen mal […] El problema es que son un grupo cerrado, donde hay que hacer lo que ellos dicen, no hay pares... lo que sea un cuestionamiento no lo pueden admitir.” (Entrevista a Darío).
Escapa a los objetivos y posibilidades de nuestro trabajo evaluar la pertinencia de las quejas y críticas que acabo de mencionar, pero en cualquier caso considero que llaman la atención hacia tensiones dignas de consideración. Por ejemplo, puede ser necesario y efectivo el énfasis puesto en construir una fuerte confianza y autoridad terapéutica para orientar el tratamiento y, amén de la “eficacia simbólica” que de ello se derive, dentro de ciertos límites y condiciones esa misma autoridad puede contribuir a que determinados pacientes recuperen o refuercen su autonomía. Al mismo tiempo, existe el riesgo de una deriva hacia relaciones jerárquicas completamente asimétricas. Y tal riesgo se potencia porque la I.E.C. ha elaborado y codificado estrictos criterios de conducción que considera indisociables de la efectividad del programa. En su documento “Metodología de la organización humana adecuada a la IOPC” se explicita una concepción de la organización humana y los liderazgos según la cual “toda organización es personalización, y tiene el perfil de quien encabeza su edificación, de la que participan todos sus miembros” y “toda organización resulta del ejercicio de una desconfianza organizada de su conducción hacia los conducidos y una confianza organizada de los conducidos hacia la conducción” (Bardoneschi y otros, 1999: 177-188). Parece evidente que las críticas antes mencionadas mucho tienen de rechazo a esta metodología.
Resulta polémica también la valoración de la relación de la institución con el contexto social en que se desenvuelve. “Desde el momento inicial en 1982, venimos operado en un espacio que periódicamente manifestó su participación multitudinaria en situaciones expresivas que denominamos "Actos Culturales", actos que en su totalidad reunieron más de 20.000 personas. Dos de ellos hicieron en el Aula Magna de la Fac. de Medicina de la UBA, dos en el estadio de Obras Sanitarias, una en el mini-estadio del club River Plate y una en el Luna Park de Buenos Aires. La cifra de los dijeron estar de acuerdo con el proyecto pero no asistieron, podría ser cercana a las 150.000. Veamos ahora esto con algún detalle.El 10% de la última cifra (15.000), son personas que de algún modo en algún momento se incorporaron a la investigación; de las cuales el 15% (2.250) requirió o requiere algún modo de atención clínica, de asesoramiento y/o psicoterapéutica. La mitad de éstas (1.125) precisó o precisa de un abordaje bipersonal. El resto, en ocasión de la misma acción preventiva, participando en talleres con gente con conductas sanas, resolvieron o resuelven sus problemas al modelar su comportamiento social, su modo de vincularse con el prójimo ‑trasunto de su personalidad‑ según las conductas de las personas sanas. De esta forma, la misma organización de la investigación ‑que siempre apela a pautas culturales comunitarias‑ fue edificando la salud de sus participantes, y en la misma medida fue constituyéndose en insoslayable instrumento curativo y promotor de salud en las actuales condiciones epidemiológicas, ya que pone de manifiesto lo que llamamos "capacidad curativa de la comunidad". Las aproximadamente 150.000 personas que nos expresaron su acuerdo, manifestándose en los cerca de 20.000 que participaron en Actos Culturales incluyendo los Agentes de Salud Cultural formados en cada tramo de la experiencia, han sido quienes provocaron la actual disposición de la comunidad a las actividades preventivas; y por lo tanto, han cambiado ‑democratizándolos‑ tanto el imaginario social de la población, como los criterios de salud, facilitando así la respuesta participativa de las personas a las que actualmente se invita.” (“Registro, recolección de datos, casuística: su interpretación”, en Bardoneschi y otros, 1999: 153-161). Este balance presentado luego de algunas actividades muy exitosas sería merecedor de múltiples cuestionamientos. Sin embargo, quiero objetar la idea de que la institución tendría tal influencia en un sector creciente de la población que llevaría a la conformación de una “masa crítica” capaz de asegurar la democratización o apropiación comunitaria de los procesos de salud-enfermedad. Semejante objetivo está muy lejos de ser alcanzado, y tratar esta cuestión en términos voluntaristas que dificultan la discusión y/o reflexión sobre la misma revela dificultades y límites en la institución, en sus criterios metodológicos y en sus presupuestos teóricos. La relación establecida entre terapeutas, los pacientes con sus “redes vinculares” y el marco social más general en que están insertos, es más compleja de lo que pretende el discurso de la I.E.C. En realidad, las relaciónes con “la comunidad” son procesos y construcciones que, en primer lugar, no pueden ser considerados haciendo abstracción de la totalidad social en que se inscriben y, por lo demás, implican siempre tensiones, transacciones, pasajes, tropiezos y rupturas. Una de las condiciónes para establecer y mantener un efectivo diálogo entre una institución de salud y la población, es que el personal de dicha institución comprenda y tenga presente que, sin quitarle nada de su importancia y proyecciones, la salud es para la población un bien entre otros, y que necesariamente el involucramiento en los procesos de S/E/A pasa por momentos de expansión y regresión (Van Balen-Van Dormael, 1997).
Un obstáculo adicional para un verdadero diálogo y comunicación con la población reside en la unilateralidad con que se presenta los efectos negativos de la “transculturación” como “la” causa de la pandemia de enfermedades mentales, volviendo las espaldas o minimizando el impacto conjunto de la crísis socioeconómica y la compleja naturaleza de la catástrofe simbólica que afecta a nuestras sociedades.
Así, pues, la dificultad para abordar la totalidad social se refleja en la imprecisión y fluctuaciones ya señaladas en lo referente a “la comunidad” y su “capacidad curativa”, y opaca una de las sugerencias más significativos y estimulantes del programa de la I.E.C. Para cerrar estas consideraciones, recordaré que autores con gran experiencia en el campo de las adicciones critican los enfoques que presuponen y proponen “normalizar” como adecuación a un paradigma singular: lo normal (a lo que se opone lo anormal), porque chocan con la pluralidad de producción social de modos de vida (las normas) que debe reconocer un genuino proceso de “normalización” entendida como reconstrucción de autonomía, capacidad de comunicación, de identificación e integración social, cuya pluralidad es un hecho real. (Romaní - Rimbau, 1992). En el caso de la I.E.C., en cambio, la construcción y manejo de categorías como la de “estructura íntima de la comunidad” y “estructura íntima de la personalidad” se enlaza con una conceptualización de la cultura y la compleja cuestión de las identidades marcada por el sustancialismo y un discurso con fuerte impregnación moral-normativa esencialista. Esto difícilmente puede ayudar a que personas y grupos subalternos enfrenten la creciente fragmentación social y las múltiples formas de alienación a que están sometidos y luchen por reapropiarse de sus condiciones de existencia en todos los campos, incluido el de la salud.
V. ENTRE LA RUPTURA DEL LAZO SOCIAL Y LA REAPROPIACION DE LAS CONDICIONES SOCIALES DE EXISTENCIA.
En el capítulo anterior hemos señalado que un proyecto preventivo-terapéutico innovador y audaz, que se aparta del Modelo Médico Hegemónico y busca “poner en emergencia el poder curativo de la comunidad”, perdía fuerza y claridad, entre otras razones, por un tratamiento insuficiente de los diversos marcos integrativos sociales. Por ello mismo, retomamos la repetida afirmación que el ser enfermo no es una condición individual, sino construcción social, para precisar que, en nuestras sociedades complejas, se trata de una construcción contextualizada y signada por las contradicciones estructurales del capitalismo y sus rasgos y tendencias contemporáneas.
Reproducción del capital y praxis social
En un renovador estudio sobre la reproducción del capital y las contradicciones propias del capitalismo global (Bihr, 2001), se destaca que el proceso de reproducción del capital es el proceso mediante el cual esa peculiar relación social que es el capital se apropia de la totalidad de la praxis social, para subordinarla a las exigencias de su mantenimiento y crecimiento. Es precisamente a través de este proceso que el capital llega a desarrollarse como un modo de producción específico, el capitalismo: un modo de producción que tiende a totalizar la praxis social, subordinándola a sus propias exigencias de reproducción, transformándola así de conjunto y a cada uno de sus elementos.
Históricamente, a través de un conjunto de formas y aparatos cuya síntesis y coherencia garantiza el Estado, el proceso de reproducción del capital tendió a apropiarse de la praxis social, produciendo una sociabilidad o modo de vida en sociedad ajustado a sus necesidades. Pero la socialización capitalista de la sociedad es también y simultáneamente des-socialización: disolución de las relaciones comunitarias, relajamiento del vínculo social, privatización de la vida social. Esto implica una creciente autonomización y reificación de las fuerzas sociales, al mismo tiempo que la capacidad de auto-institución de la sociedad tiende a escapar de los sujetos (individuales y colectivos) de las prácticas sociales, y se cristaliza en un apabullante aparato de textos, de procedimientos administrativos y de controles institucionales.
La apropiación de la praxis social por el capital tiende a transformar a la inmensa mayoría de los hombres en simples ejecutantes de prácticas cuyos detalles permanecen oscuros u opacos para su conciencia. Dos siglos de dominación del capital han conducido, por una parte, a la expropiación de la inmensa mayoría de la población del manejo de sus condiciones materiales de existencia o más precisamente del conjunto de sus condiciones sociales de existencia, y por otra parte, a la concentración y centralización del poder social (la capacidad de dirigir, de organizar, de controlar la actividad social y las interacciones humanas) en manos de mega-aparatos de poder (financieros, industriales, comerciales, administrativos y mediáticos). Estos aparatos son los que asumen la gestión cotidiana de las prácticas y relaciones sociales, sin que con ello logren dominar su rumbo general, con lo cual la más extraordinaria concentración y centralización del poder, y la construcción de los aparatos más poderosos conocidos por la humanidad, están acompañados por la mayor impotencia de la humanidad para conducir su propia marcha.
Reificación y catástrofe simbólica
El dominio creciente del capital se traduce en degradación de los ecosistemas, las amenazas a la supervivencia misma de la humanidad, la miseria extrema de sectores crecientes de la población. Pero a los fines de este trabajo interesa destacar que se expresa también en la desestructuración mental sufrida por una cantidad creciente de personas debido al déficit simbólico, es decir, las carencias de orden simbólico propia de de las sociedades capitalistas más o menos desarrolladas, la incapacidad de elaborar y mantener un sistema mínimamente estable y coherente de referencias, normas y valores en el seno de los cuales la gente pueda simultáneamente heredar el pasado y proyectarse al futuro, participar en la construcción del mundo en que vive, comunicarse, contruir una identidad, o sea, dar sentido a su existencia. Este vacío tiene que ver por una parte con el "desencantamiento" o desmitificación del mundo que se produjo con el ascenso del capitalismo, pero también se relaciona con las contradicciones características de los fetichismos con que el capitalismo reemplazó el órden simbólico de las sociedades precapitalistas: fetichismo de la mecancía, del dinero y del capital; fetichismo de la propiedad privada; fetichismo de la Ley y del Estado; fetichismo de la Nación; fetichismo del indivíduo; etcétera. Estos fetichismos son contradictorios entre sí y por tanto el orden ideológico que se constituye con ellos es incoherente, pero además cada uno de ellos está minado por contradicciones internas, en particular la contradicción entre su aspecto objetivo y su aspecto subjetivo, entre su momento de reificación de las relaciones sociales y su momento de personificación de las mismas. Porque mientras la praxis capitalista más reifica las condiciones de existencia dándoles la opacidad, dureza, frialdad e impersonalidad de condiciones objetivas, menos pueden aparecérsele a los actores sociales como resultado de sus propias interacciones y los fetichismos resultantes son cada vez menos capaces de captar y modelar los deseos humanos para dar referencias y respaldos identificatorios, vale decir, son cada vez mas incapaces de dar sentido a la existencia: nuestras sociedades carecen de un habitat imaginario común, de un conjunto reconocible, estructurado y creible de referentes que den sentido a la existencia. La carencia de un orden simbólico colectivo perturba, simultaneamente, la relación del indivíduo consigo mismo, la relación con los otros y la relación con el mundo, y afecta por lo tanto gravemente la organización psíquica de los individuos. (Bihr, 2001).
Crísis sociales crónicas y nuevos campos de confrontación
Tanto la investigación como las políticas de intervención en los procesos de salud/enfermedad/atención en general, y muy especialmente los relacionados con la "drogadicción", deben tener presente este contexto signado por una serie de crisis sociales, parciales pero crónicas: crísis de la realidad urbana amenazada de implosión-explosión por la urbanización generalizada de la sociedad; crisis de las identidades territoriales a diverso nivel; crisis de la familia y de las relaciones entre sexos; crisis de la juventud; crisis de los modelos educativos; crisis de las instituciones administrativas que tratan con "lo social" ( la escuela, el hospital, la prisión, el hospicio, etc.); crisis de la cultura y, en fin, crisis de la individualidad. Todas estas crísis sociales se combinan con la crisis económica y todas llevan a la misma cuestión fundamental: lo que está en juego es la existencia misma del vínculo social. Asistimos pues a una crisis multiforme del vínculo social, lo que es ampliamente comentado tanto académicamente como en los medios de comunicación.
Pero no siempre se advierte que ello representa también una amenaza multiforme y creciente al modo de producción capitalista en su conjunto, en la medida que se cuestiona el consenso mínimo sin el que ninguna sociedad puede reproducirse. Y esto explica la obsesión con que los gobiernos buscan reestablecer ese consenso mínimo convocando a la movilización de la sociedad en torno a "grandes causas" como la seguridad, el Sida y, como hemos tratado ampliamente en éste trabajo, la drogadicción. Con esto, queremos destacar que estas "grandes causas" implican en definitiva la conformación de nuevos campos de confrontación social y política. La clase-que-vive-de-su-trabajo, los grupos subalternos en general, las víctimas del sistema, deben enfrentar y responder no sólo lo relativo al nivel de vida, sino también a la cuestión del modo de vida. En otras palabras, en torno a las condiciones sociales de existencia y la decisiva cuestión de la crisis de la sociabilidad, se plantean cuestiones de hegemonía y contra-hegemonía. Esto incluye y atraviesa el proceso de salud-enfermedad-atención en general, y de manera particular el referido al uso o abuso de drogas.
Por ello es importante ampliar las indagaciones en torno a la articulación tensa de los marcos teóricos, saberes y prácticas médicos (también psiquiátricos y psicológicos), con las representaciones y prácticas de los grupos sociales más directamente involucrados en el proceso de Salud-Enfermedad-Atención y el contexto social en su conjunto, prestando la debida atención a las disputas teóricas y políticas que las recorren. La articulación del Modelo Médico Hegemónico con los sectores sociales dominantes, implica que "la medicina se apropia ‑más bien expropia‑ la salud en términos de beneficio para unos pocos dominantes más que para el bienestar de los muchos dominados […] Como alternativa válida debemos, como médicos promover la atención primaría de la salud, pero con participación comunitaria en lo que hace a la toma de decisiones y al control político. De no ser así, esa atención se convertirá (de hecho se está convirtiendo) en un instrumento más del sistema con funciones de control, de legitimación de la subalternidad y de abaratamiento." (Maglio, 2000: 18/20)
Es preciso destacar que, justamente porque las respuestas a los padecimientos son construcciones sociales en las que se juegan relaciones de hegemonía/subalternidad, así como "normalmente" aparecen entrelazadas con la afirmación y reproducción de hegemonía, pueden también ser construcciones comunitarias y contrahegemónicas, que contribuyan a que los sujetos re-conozcan relaciones y prácticas sociales devenidas, bajo las condiciones del capitalismo, fuentes de alienación y padecimientos: éste es el interés de las experiencias que, como la considerada en el capítulo anterior, contribuyen o pueden contribuir a que los sujetos sociales y colectivos asuman los problemas relacionados con el proceso Salud-Enfermedad-Atención. Se ha señalado con razón que "la conformación de una política alternativa requiere de la construcción de una conciencia y una voluntad socio-política de aquellos que no forman parte de los tradicionales poderes hegemónicos […] Las alternativas de pensamiento apuntadas en el nivel macrosocial implican la consideración de las dimensiones sociales de la subjetividad y, por lo tanto, del padecimiento. La exclusiva focalización en la atención del sufrimiento en términos de lo "individual", refuerza la privatización de los conflictos (coherente con los valores individualistas representativos de los pensamientos neoliberales) en perjuicio de elementos constructores de sociabilidad: reivindicación colectiva, recuperación de la identidad de clase, sociabilización del sufrimiento (posibilidad de compartir y expresar el dolor). Una innovación como ésta requiere de un pensamiento complejo y de una práctica transdisciplinaria. La comprensión de los nuevos padecimientos abarcando los distintos niveles mencionados implica la consideración de una convergencia disciplinaria en varios planos: epistemológico (acerca del conocer), teórico (marco de explicación) y práctico (modo de intervención)." (Bialakowsky, 2001). En esta posible y desable convergencia, cabe el aporte del antropólogo como generalista de lo concreto (en palabras de Romaní), contribuyendo a nuevas indagaciones e intervenciones que superen la estigmatización (y su inversa, la "romantización") del usuario de drogas, así como también para profundizar el estudio de diversos ámbitos interrelacionados como son los de las instituciones y personal de salud, el mercado ilegal de drogas, las condiciones de producción y recepción de las campañas y políticas preventivas, y, por último pero no en importancia, los medios y recursos a través de los cuales la población en general y en particular los grupos subalternos pueden, también en los procesos de Salud-Enfermedad-Atención, tratar de reapropiarse de la capacidad de dirigir, organizar y controlar la práxis social, comenzando por sus propias condiciones sociales de existencia.
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